DRCR.net Tedavi Protokolleri- Protokol AB


Okuma:396

Proliferatif Diyabetik Retinopatiden Vitreus Kanaması için İntravitreal Anti-VEGF ve Hızlı Vitrektomi

1.1  ÇALIŞMA HEDEFLERİ

Bu çalışmanın amaçları 1) müdahalenin gerekli görüldüğü PDR'den VH'li gözlerde hızlı vitrektomi + PRP rejimi ve intravitreal aflibercept rejimi çalışması boyunca görme keskinliği sonuçlarını değerlendirmek ve karşılaştırmak ve 2) karakterize etmektir. Vitrektomi grubu için ameliyat sonrası komplikasyonlar ve intravitreal aflibercept grubunda gereken enjeksiyon sayısı ve vitrektomi gerektiren yüzde dahil ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere iki tedavi rejimi için takip kursu.  

 

1.2  ÇALIŞMA TASARIMI VE PROTOKOLÜN ÖZETİ

 

A.    Çalışma Tasarımı

• Çok merkezli randomize klinik çalışma

  

B.    Başlıca Uygunluk Kriterleri

• Yaş >=18 yıl
• Tip 1 veya tip 2 diyabet
• Göz inceleyin: 

o   Proliferatif diyabetik retinopatiden kaynaklandığı düşünülen ve müdahalenin gerekli görüldüğü görme bozukluğuna neden olan vitreus kanaması

·       Not: Önceki PRP ne bir gereklilik ne de bir dışlamadır.

• • En az ışık algısı ile en iyi düzeltilmiş görme keskinliği harf puanı 78 veya daha kötü (yaklaşık Snellen eşdeğeri 20/32 veya daha kötü)
    • Araştırmacılar, vitrektomi ihtiyacının ve potansiyel faydalarının potansiyel risklerden daha ağır bastığından emin olmak için görme keskinliği harf puanı 78 ila 69 (yaklaşık Snellen eşdeğeri 20/32 ila 20/40) olan bir gözün kaydını düşünürken özellikle dikkatli olmalıdır. 
  • Makulayı içeren veya tehdit eden yırtıklı retina dekolmanı veya traksiyon retina dekolmanı kanıtı yok
    • Kanamanın yoğunluğu, uygunluğu doğrulamak için klinik muayenede görsel bir değerlendirmeyi engelliyorsa, değerlendirmenin standart bakım olarak ultrason ile yapılması önerilir.

o   Vitrektomi öyküsü yok

 

C.    Tedavi Grupları

Uygun gözler, katılımcı başına bir tane olmak üzere, aşağıdaki gruplardan birine rastgele (1:1) atanacaktır:

 

1. İntravitreal 2 mg aflibercept enjeksiyonları
2. Hızlı vitrektomi + PRP

İçin intravitreal aflibersept grubu, ilk enjeksiyon randomizasyon günü verilmelidir. Erteleme kriterleri karşılanmadıkça, takip enjeksiyonları her 4 haftada bir yapılacaktır (bkz. bölüm 4.3.1).   Vitrektomi ve PRP sadece protokol kriterleri karşılandığında yapılabilir (bkz. bölüm 4.3.2 ve 4.3.3).

Hızlı vitrektomi + PRP grubu için, vitrektominin randomizasyondan sonraki 2 hafta içinde yapılması planlanmalıdır. Vitrektomi, ameliyat öncesi bakım, cerrahi prosedür ve ameliyat sonrası bakım dahil olmak üzere araştırmacının olağan rutinine göre gerçekleştirilecektir, ancak tekrarlayan kanama olmadıkça ameliyat sonrası anti-VEGF verilemeyebilir (bkz. bölüm 4.5.2).

 

D.    Örnek Boyutu

Katılımcı başına bir tane olmak üzere en az 200 çalışma gözü randomize edilecektir. 

 

E.    Takip Süresi

Birincil sonuç: 24 hafta

Toplam süre: 104 hafta

 

F.    Takip Programı

Ø  Sonuç Ziyaretleri:

Her iki gruptaki tüm katılımcılar, rastgeleleştirmeden sonra aşağıdaki zamanlarda ziyaretler yapacaktır:

·       Yıl 1: 4, 12, 24, 36, 52 hafta

·       2. Yıl: 68 hafta, 84 hafta, 104 hafta

 

İlk tedavi ile sonuç ziyaretleri arasındaki sürenin, ilk tedavinin zamanlamasına bağlı olarak iki grup arasında farklılık göstereceği kabul edilmektedir; bununla birlikte, tedavilerin farklı zamanlaması, anti-VEGF'nin hemen uygulanabileceği ve vitrektominin önceden planlanmasının gerekeceği klinik bakımı temsil eder.   Bu nedenle, eğri analizinin altındaki alan, müdahale kararının verildiği zaman noktasına dayalı olarak klinik bakımı temsil edecektir. 

 

Ø  Tedavi Ziyaretleri:

·       İntravitreal aflibercept alan katılımcılar, uygulanan son tedaviye bağlı olarak her 4 haftada bir tedavi değerlendirme ziyaretleri yapacaklardır.

 

Ø   Ek Ziyaretler:

·       Vitrektomi geçiren katılımcılar, güvenlik değerlendirmesi için vitrektomiden 1 hafta sonra bir çalışma ziyareti yapacaktır.   Müfettişler, kendi takdirlerine bağlı olarak standart bakım olarak ameliyat sonrası ilk ziyareti (örneğin 1 gün) daha erken planlayabilirler.

 

G.   Ana Etkinlik Sonuçları

Tedavi Grubu Karşılaştırmaları

 

Birincil Sonuç:  Randomizasyon ile 24 hafta arasındaki eğrinin altındaki görme keskinliği alanı

Ek Temel Sonuçlar (aksi belirtilmedikçe 24, 52 ve 104. haftalarda):

·       Randomizasyon ile 52 ve 104 hafta arasındaki eğrinin altındaki görme keskinliği alanı

·       4, 12 ve 24 haftalarda ortalama görme keskinliği ve yıllık ziyaretler

·       Yüzde 20/20 veya üzeri, 20/32 veya üzeri, 20/40 veya üzeri, 20/200 veya daha kötü ve 4, 12 ve 24. haftalarda 20/800 veya daha kötü ve yıllık ziyaretler

·       Başlangıca göre en az 15 ve en az 30 harf kazancı veya kaybı olan gözlerin oranı

·       Klinik muayenede tekrarlayan VH oranları

·       Retina neovaskülarizasyonu olan gözlerin yüzdesi

·       Ortalama OCT merkezi alt alan kalınlığı

·       Tedavi ve takip masrafları

·       Dört İşyeri Verimlilik ve Faaliyet Bozulması Anketi (WPAIQ) ölçeğindeki ortalama değişim ve 4, 12 ve 24 haftalarda İş Verimliliği Kaybı ve Faaliyet Bozulması ölçeklerinin eğri altında kalan alan analizleri ve yıllık ziyaretler

 

Tedavi Gruplarında Temel Sonuçlar

·       Vitrektomi uygulanan yüzde (aflibercept grubunda ilk vitrektomi veya vitrektomi grubunda tekrar vitrektomi)

·       Gerçekleştirilen aflibercept enjeksiyonlarının sayısı

·       PRP alma yüzdesi (yalnızca aflibercept grubu)

 

24 haftada eğrinin altındaki görme keskinliği alanının birincil sonucu, öncelikle örneklem büyüklüğü değerlendirmeleri için seçilmiştir. Uzun vadeli ek anahtar sonuçlar ve grup içi sonuçlar, bu iki tedavi yaklaşımı için genel takip sürecini değerlendirmek için eğrinin altındaki alan sonucu kadar eşit derecede önemli olacaktır. Bu nedenle, 104 haftalık izlem tamamlanana kadar yayın planlanmamıştır. 

 

H.   Ana Güvenlik Sonuçları

Oküler : endoftalmi, retina dekolmanı, görsel olarak önemli katarakt, katarakt cerrahisi

Sistemik : Antiplatelet Trialist Collaboration (APTC) olayları

I.      Çalışma Ziyaretleri ve Prosedürleri Takvimi

 

	0	1h post-vitrektomi*	Tedavi Değerlendirme Ziyaretleri**	Yıllık Olmayan Sonuç Ziyaretleri†	24 Haftalık Ziyaret ve Yıllık Ziyaretler
Ziyaret		±3d	±1h	±1 ila 4h	±4w
E-ETDRS en iyi düzeltilmiş görme keskinliği a	x		x	x	x
OCT b	x		x	x	x
ultrason c	x	x	x	x	x
Göz muayenesi d	x	x	x	x	x
Tansiyon	x				x
HbA1c e	x				x
f anketi	x			x	x
Vitreus/Aköz numune alma g	X *

*Başlangıçta vitrektomi grubu, takipte vitrektomi yapılmışsa aflibercept grubu

**Aflibercept alan gözler için gerektiğinde her 4 ila 16 haftada bir

† 12, 36, 68 ve 84. haftalarda

a= çalışma gözünde sadece sonuç vizitlerinde ve DME tedavi vizitlerinde ve yıllık vizitlerde her iki gözde protokol refraksiyonu dahil her iki göz. E-ETDRS, 4 metrelik çizelge ETDRS testine göre doğrulanmış Elektronik Görme Keskinliği Test Cihazı kullanılarak yapılan elektronik ETDRS testini ifade eder.  

b=sadece çalışma gözü; yıllık ziyaretlerde ve DME tedavisi için değerlendirme yapılıyorsa

c= vitreus kanamasının yoğunluğu retina dekolmanı değerlendirmesini engelliyorsa, yalnızca standart bakımın bir parçası olarak gerekirse gözü inceleyin.

d=başlangıçta her iki göz ve sadece takipte çalışma gözü. Yarık lamba muayenesi (merceğin değerlendirilmesi dahil), göz içi basıncının ölçülmesini ve dilate oftalmoskopiyi içerir ; NVI veya artmış göz içi basıncı varsa gerekli açının incelenmesi.

e=randomizasyondan sonra 3 haftaya kadar elde edilebilir; Son 3 ay içinde HbA1c mevcutsa tekrarlanması gerekmez

f= İşyeri Verimliliği ve Faaliyet Bozulması Anketi

g=araştırmacı numune toplamayı kabul ettiyse ve katılımcı bu yardımcı bileşene onay verdiyse; katılımcılara vitrektomi sırasında sadece vitreus numunesi veya hem vitreus hem de sulu numune sağlama seçeneği verilecektir.

 

Çalışmanın Mesajı:

Aflibercept veya vitrektomi ve panretinal fotokoagülasyon ile tedavi edilen proliferatif diyabetik retinopatiden vitreus kanaması olan gözlerde 24 ayda ortalama görme keskinliği skorlarında anlamlı bir farklılık tanımlanmadı. 24 hafta boyunca ortalama görme keskinliği harf skorunda anlamlı bir fark olmamasına rağmen, PRP ile ilk vitrektomi yapılan gözlerde, ilk aflibercept alanlara göre daha hızlı görme iyileşmesi sağlandı. 2 yıla kadar uzun vadeli vizyon benzer ve iyiydi. Vitrektomi grubu, 4 haftada görme keskinliğinde daha hızlı iyileşme gösterdi, ancak aflibercept kolu 12 haftaya yetişti ve çalışmanın geri kalanında eşdeğer kaldı. İyi gören (≥20/32), kötü gören (≤20/200), ≥15 harf kazanan veya kaybeden hastaların oranı gibi diğer görme keskinliği sonuçları, 2 yılda iki grup arasında anlamlı farklılık göstermedi. Diğer ikincil sonuçlar da ilginçti. Aflibercept kolunda merkeze bağlı diyabetik maküler ödem daha düşüktü (%8'e karşı %31), ancak görme keskinliği ölçümlerinin farklı değildi. Aflibercept kolunda daha yüksek oranda traksiyonel retina dekolmanı vardı (%13'e karşı %22). Birçok klinisyen intravitreal enjeksiyonların yanı sıra pan-retinal fotokoagülasyonu (PRP) dahil edeceğinden, bu bölümün uygulanabilirliği net değildir. Ek olarak, enjekte edilen gruptaki TRD'nin bir kısmı, kanama temizlenene kadar fark edilmemiş olabilir.

Bu çalışma, yeni PPV tekniklerini doğrulayabilecek şekilde, iki grup için katarakt oluşum hızı ve ekstraksiyon ihtiyacının benzer olması bakımından önceki çalışmalardan farklıdır. Endoftalmi oranları iki grup arasında benzerdi, ancak genel olarak bu çalışmada önceki çalışmalara göre beklenenden daha yüksekti.

[Kaynak: https://public.jaeb.org/drcrnet/stdy]

 

Not: Katkılarından dolayı Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.

Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.

 

(Çıtırık M, Teke MY. DRCR.net Tedavi Protokolleri, Protokol AB. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/12/2021).