DRCR.net Tedavi Protokolleri- Protokol U


Okuma:397

Anti-VEGF Tedavisi Sonrası Persistan Santral Tutulumlu Diyabetik Maküler Ödem için Kombinasyon Kortikosteroid+Anti-VEGF Tedavisinin Kısa Dönem Değerlendirilmesi

 

PROTOKOL ÇALIŞMA TASARIMI VE ÖZETİ

A.     ÇALIŞMA TASARIMI

•  Randomize, kontrollü faz II çok merkezli klinik çalışma

B.      BAŞLICA UYGUNLUK KRİTERLERİ

•       Yaş ≥18 yıl
•       Tip 1 veya tip 2 diyabet
•       Çalışma gözü aşağıdaki kriterleri karşılamalıdır:
  •  Çalışma gözünde görme keskinliği harf puanı ≤ 78 ve ≥ 24 (yaklaşık Snellen eşdeğeri 20/32 ila 20/320)
  •  Merkezi tutulmuş DME'nin oftalmoskopik kanıtı
  •   OCT CSF kalınlık değeri (mikron):
    •  Zeiss Cirrus: kadınlarda ≥290; ≥305 erkeklerde
    •  Heidelberg Spectralis: kadınlarda ≥305; erkeklerde ≥320
  • Önceki 20 hafta içinde en az üç intravitreal anti-VEGF enjeksiyonu
  • Her iki gözde de önceden glokom veya steroid göz içi basıncı yanıtı öyküsü yok

C.     ALIŞTIRMA AŞAMASI

Tüm potansiyel çalışma katılımcılarının 12 haftalık bir alıştırma aşamasına katılmaları gerekecektir. Alıştırma aşamasına girebilmek için tüm uygunluk kriterlerinin değerlendirilmesi ve karşılanması gerekir. Alıştırma aşaması sırasında, çalışma gözlerine yaklaşık 4 hafta arayla 3 çalışma ranibizumab 0.3 mg enjeksiyon yapılacaktır.

Alıştırma aşamasının sonunda (12 haftalık ziyaret), önceki intravitreal anti-VEGF tedavisine rağmen kalıcı DME'si olan ve hala uygunluk kriterlerini karşılayan gözler (protokolün 4.2 bölümüne bakınız) randomize edilecektir. Alıştırma aşamasının sonundaki "Kalıcı DME", aşağıdakilerin tümünün karşılanması olarak tanımlanır:

• • OCT'deki santral fovea kalınlığı (CCFT) (mikron), aşağıdaki iki cinsiyet ve OCT makineye özgü kriterden birini karşılayan: 
    Zeiss Cirrus: kadınlarda ≥290; ≥305 erkeklerde
     Heidelberg Spectralis: kadınlarda ≥305; erkeklerde ≥320
• Görme keskinliği harf puanı ≤ 78 ve ≥24 (yaklaşık Snellen eşdeğeri 20/32 ila 20/320)
• DME, araştırmacının kararına göre OCT kalınlaşmasının ve görme kaybının nedenidir.

 D.     Tedavi Grupları

Alıştırma aşamasının sonundaki uygun çalışma gözleri, aşağıdaki gruplardan birine rastgele (1:1) atanacaktır:

•         Grup A: Sham + intravitreal ranibizumab
•         Grup B: İntravitreal deksametazon + intravitreal ranibizumab

Çalışma katılımcılarının bir veya iki çalışma gözü olabilir. İki çalışma gözü olan çalışma katılımcıları, bir gözde sürekli anti-VEGF tedavisi (ranibizumab) ve diğer gözde deksametazon + ranibizumab almak üzere randomize edilecektir.

Her iki tedavi grubu için de ilk ranibizumab enjeksiyonları randomizasyon gününde yapılmalıdır. Sahte veya deksametazon enjeksiyonu, ranibizumab enjeksiyonundan sonraki 0-8 gün içinde verilecektir. Çalışma gözleri, OKT ve görme keskinliğine göre her 4 haftada bir yeniden tedavi için değerlendirilecektir. Tedavi programı ve yeniden tedavi kriterleri ile ilgili daha fazla ayrıntı protokolün 4.8 bölümünde yer almaktadır. 

E.      ÖRNEK BOYUTU

Minimum 150 çalışma gözü (%20'nin iki çalışma gözü olduğu varsayılarak yaklaşık 125 katılımcıdan)

F.      TAKİP SÜRESİ

• Randomizasyondan önce 12 haftalık alıştırma aşaması
• Randomizasyondan 24 hafta sonra birincil sonuç 

G.     TAKİP PROGRAMI

• Takip ziyaretleri her 4±1 haftada bir gerçekleşir

H.     ANA ETKİNLİK SONUÇLARI

Randomizasyondan 24 hafta sonra:

 

Birincil :   

•  Randomizasyon sırasında görme keskinliği için ayarlanmış görme keskinliği harf skorundaki ortalama değişiklik

ikincil :

• E-ETDRS harf skorunda en az 10 ve en az 15 harf artışı (artması) veya kaybı (azalması) olan gözlerin yüzdesi görme keskinliği
• Randomizasyon ile 24 hafta arasındaki eğrinin altındaki görme keskinliği alanı (AUC)
• Randomizasyon sırasında kalınlığa göre ayarlanmış OCT CSF kalınlığındaki ortalama değişiklik
• CFT kalınlığında ≥1 ve ≥2 logOCT adım kazancı veya kaybı olan gözlerin yüzdesi
• OCT BOS kalınlığına sahip gözlerin yüzdesi (mikro olarak) < aşağıdaki cinsiyet ve OCT makinesine özgü değerler: Zeiss Cirrus'ta kadınlarda <290 ve erkeklerde <305; Heidelberg Spectralis'te kadınlarda <305 ve erkeklerde <320
• Randomizasyon ile 24 hafta arasında OCT BOS kalınlığı EAA
•  Klinik muayenede diyabetik retinopatide kötüleşen veya düzelen gözlerin yüzdesi

I.        ANA GÜVENLİK SONUÇLARI

Enjeksiyonla ilgili : endoftalmi, retina dekolmanı, retina yırtıkları, göz içi kanama, göz içi basıncında artış

Oküler ilaca bağlı : inflamasyon, artmış göz içi basıncı, oküler anti-hipertansif ihtiyacı, glokom cerrahisi veya diğer GİB düşürücü prosedürler, katarakt ve katarakt ekstraksiyonu gelişimi veya kötüleşmesi, göz içi kanama, deksametazonun ön kamaraya ve ardından korneaya göçü komplikasyonlar

Sistemik ilaca bağlı : Ölümler, en az bir hastaneye kaldırılan katılımcılar, en az bir SAE'si olan katılımcılar ve Antiplatelet Trialists' Collaboration tarafından tanımlanan kardiyovasküler olaylar ve serebrovasküler olaylar

 

J.       ÇALIŞMA ZİYARETLERİ TAKVİMİ VE TEST PROSEDÜRLERİ

 

Ziyaret	Kayıt	Alıştırma Ziyaretleri*	Rastgeleleştirme 0	4-24 hafta**
		(+/− 1w)		(+/− 1w)
E-ETDRS en iyi düzeltilmiş görme keskinliği a	x	x	x	x
OCT	x	x	x	x
Göz muayenesi c	x	x	x	x
Tansiyon	x		x
HbA1c d			x

* Alıştırma aşamasında 4 ve 8 (±1) hafta ziyaretleri. Randomizasyon ziyareti (0), kayıttan 12 (± 1) hafta sonra gerçekleşir.

** Randomizasyondan sonra her 4 (±1) haftada bir ziyaretler.

    a= her ziyarette iki göz; her ziyarette çalışma gözündeki protokol kırılmasını ve randomizasyon ziyaretinde ve 24 haftalık ziyarette çalışma dışı gözde içerir. E-ETDRS, 4 metrelik çizelge ETDRS testine göre doğrulanmış Elektronik Görme Keskinliği Test Cihazı kullanılarak yapılan elektronik ETDRS testini ifade eder.

b=çalışma gözü

c=kayıt ve randomizasyonda her iki göz ve her takip ziyaretinde sadece çalışma gözü. Yarıklı lamba muayenesini (lens değerlendirmesi dahil), göz içi basıncının ölçülmesini ve dilate oftalmoskopiyi içerir.

    d=son 3 ay içinde HbA1c mevcutsa tekrarlanması gerekmez. Mevcut değilse, randomizasyondan sonraki 3 hafta içinde yapılabilir.

 

Çalışmanın Mesajı:

İki grupta ortalama görme keskinliği açısından fark yoktu. Anti-VEGF tedavisini takiben inatçı makula ödemi olan hastalarda deksametazon implantlarının eklenmesi görme keskinliğinde fayda sağlamadı. Deksametazon ilavesiyle tedavi edilen hastalarda merkezi maküler kalınlıkta daha fazla azalma olmuştur. Geçmiş çalışmalardan merkezi maküler kalınlıktaki değişiklikle olan korelasyonun görme keskinliğindeki değişiklikle zayıf bir şekilde ilişkili olduğunu biliyoruz. Bu bulgular için birkaç olası açıklama vardır. Birçok potansiyel kötü aktörü engellemenin veya engellemenin, sadece birini etkilemekten daha iyi olduğunu düşünmek sezgiseldir. Bu nedenle sezgisel olarak kortikosteroidler tek başına veya Anti-VEGF ajanlarla birlikte arzu edilen bir ajan gibi görünmektedir.

[Kaynak: https://public.jaeb.org/drcrnet/stdy]

 

Not: Katkılarından dolayı Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.

Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.

 

(Çıtırık M, Teke MY. DRCR.net Tedavi Protokolleri, Protokol U. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/09/2021).