Diyabetik Maküla Ödeminde Bireyselleştirilmiş Tedavi-2
Okuma:386
Tedavi Seçiminde Pratik Noktalar
Anti-VEGF tedaviye yeterli cevap gösteren hastalarda, fayda gördüğü tedaviye devam edilmelidir. Eğer ılımlı ya da tatmin edici olmayan bir cevap varsa, hastanın cevabına göre üçüncü enjeksiyonda bile ilaç değişimi düşünülebilir. Bu tarz hastalarda steroide geçmeden önce, anti-VEGF ilaç sınıfı içinde bir değişiklik yapılması önerilmektedir.
Tedavi et ve uzat protokolünde tedavi aralığı genişletilemeyen hastalar da düşünülmesi gereken diğer bir durumdur. Böyle bir senaryoda, hastanın yaşam kalitesini minimal etkilemek adına uzun salınımlı deksametazon implantları kullanılabilir. Steroid implantı kullanımı ile ilişkili bazı uzmanların katarakt gelişimi ve göz içi basınç yükselmesi gibi endişeleri vardır. Fakat bunlar terapötik faydaların yanında önemsiz kalabilmektedir. Anti-VEGF tedavinin çok az etki ettiği fakik hastalarda, alternatif tedavi vitrektomi ve ILM soyulması olarak düşünüldüğünde risk/fayda tartışmasından sonra hızlıca kortikosteroid tedavisine geçmek mantıklı görünmektedir.
Kortikosteroidlerin Farklılıkları
Deksametazon implantın etkinlik seviyeleri, klinik pratikte oldukça tatmin edicidir. Triamsinolon asetonid’in bolus enjeksiyonu, ani ve hızlı bir ilaç sunumu yaratmakta ve bunu yavaş bir ilaç düzeyi azalması izlemektedir. Deksametazon intravitreal implantı bunun tersine, ilk haftalarda yavaş salınan bir ilaç sunmakta ve implanttan salınan ortalama günlük doz, bolus enjeksiyondan daha az olmaktadır. Böylelikle, implant ile glokom problemleri daha az dramatik olmaktadır. MEAD çalışmasında, 0,7 mg implant uygulanan hastaların %42’si topikal glokom tedavisine ihtiyaç duymuş, fakat bu 347 hastadan sadece 2’sinde (%0,6) çalışma sırasında trabekülektomi ihtiyacı duyulmuş.
Basınç yükselmesi zamana göre ılımlı ve tahmin edilebilirdir. Ek olarak, implant eridikçe basınç yükselmesi tipik olarak azalmaktadır. Ani basınç yükselmesi, 40-50 mmHg civarına yükselen göz içi basınç değerleri, topikal hipotansif tedavi ile düşmeyen basınç değerleri ve ilaç azaldıkça normale dönmeyen basınç değerleri oldukça nadir olarak görünmektedir.
Glokom tanısı konmuş bir hastayı kortikosteroid ile tedavi etmeden önce biraz daha düşünmek gerekebilir. Ancak, tek ajanla iyi kontrol altında olan ve belirgin glokomatöz optik nöropatisi olmayan hastalarda steroid tedavisi göreceli olarak düşünülmelidir. Fakat ilaç sınıfı değişmeden önce bütün anti-VEGF ajanların değiştirilerek uygulanması da önerilmektedir. Glokomu iyi kontrol edilemeyen ya da glokomatöz optik nöropatisi olan hastalarda, vitrektomi ile ILM soyma veya endosiklolazer yapma düşünülebilir.
Sonuç
Tedavide birçok farmakolojik ajana erişebildiğimiz modern DMÖ tedavi çağında, bir hastanın vitrektomi ihtiyacı duyması nadir bir durumdur. Günümüzde, hastaların çok büyük bir kısmında hastalık mevcut farmakolojik ajanlarla kontrol edilebilmektedir. Bununla birlikte, bu ilaçların hangisini ne zaman kullanacağımız her zaman aynı olmamaktadır. DMÖ’nün tedavisi inceliklidir ve hastanın bireysel koşullarına ve hastalığın ciddiyetine göre hangi ajanın hangi sıklıkta kullanılacağına karar verilmelidir.
[Kaynaklar: 1- Agarwal A, Sarwar S, Sepah YJ, Nguyen QD. What have we learnt about the management of diabetic macular edema in the antivascular endothelial growth factor and corticosteroid era? Curr Opin Ophthalmol. 2015; 26(3): 177-83. 2- Capone A. Individualizing Therapy for DME. Retina Today. 2015; 2015 July/August: 79-84. 3- Boyer DS, Yoon YH, Belfort R Jr, Bandello F, Maturi RK, Augustin AJ, Li XY, Cui H, Hashad Y, Whitcup SM; Ozurdex MEAD Study Group. Three-year, randomized, sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with diabetic macular edema. Ophthalmology. 2014;121(10):1904-14.]
Not: Katkılarından dolayı Dr. Fuat YAVRUM ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.
Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.
(Yavrum F, Çıtırık M, Teke MY. Diyabetik Maküla Ödeminde Bireyselleştirilmiş Tedavi-2. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/07/2019).
