Diyabetik Maküla Ödeminde Mikropulse Lazer Tedavisi


Okuma:401

Mikroanevrizmaların fokal lazer fotokoagülasyonü ile tedavi edilmesi, diyabetik maküla ödemi bulunan hastalarda etkili bir yöntemdir ve tedavisiz takip etme ile karşılaştırıldığında görme keskinliğindeki azalmayı yavaşlatabilir. Fakat anti-VEGF ile tedavisi de görme keskinliğinde artış sağlayabilir. Ranibizumab, Bevacizumab ve Aflibercept uzun zamandır diyabetik maküla ödemi tedavisinde kullanılmaktadır ve yapılan çalışmalarda üç ajanın da etkili olduğu belirtilmiştir.

Tüm bu seçeneklere rağmen hastalar birçok sebepten dolayı aylık anti-VEGF tedavisini tolere edemeyebilir. Ayrıca hasta enjeksiyonlar sırasında birkaç enjeksiyonu kaçırırsa, hastalık kontrolünün sağlanması için tüm sürece en baştan başlama gerekliliği oluşabilir. Dolayısıyla bu grup hastalar için alternatif bir tedavi modalitesi aramaları devam etmektedir.

Diyabetik maküla ödemi tedavisi için mikropulse lazer tedavisi ilk uygulamalarına şüphecilikle yaklaşılmıştır. Bu durum bazı doktorlar tarafından Anderson’ın “Kral Çıplak” hikâyesine benzetilmiştir. Çünkü tedavi sırasında ya da tedavinin 1 ay sonrasında lazer spotlarının retina üzerinde görünür bir etkisi gözlenmemektedir. İlerleyen zamanlarda aslında hikâyedeki gibi kralın çıplak olmadığı, lazer spotları görünmez olsa bile tedavinin bir etkisi olduğu fark edilmiştir.

Mikropulse lazer cihazıyla yapılan ilk tedavilerin etkisiz olması, hekimleri lazer gücü ve uygulama süresi ile ilgili araştırmalar yapmaya yönlendirmiş ve yeni ayarlamalar yapılma gereği ortaya çıkmıştır. Artık test lazer spotunda fovea çevresine lazer spotları daha yüksek güçlerde ve daha sık şekilde uygulanmaktadır. İlk tedavi edilen hastaların 3. ya da 4. ay kontrollerinde diyabetik maküla ödeminde belirgin gerileme fark edilebilmektedir. Her hasta mikropulse lazer tedavisine olumlu bir klinik cevap vermese de tedaviden fayda gören hastalar için mikropulse lazer tedavisi çok başarılı sonuçlar verebilmekte ve hastaların tedavi yükünü azaltabilmektedir.  Pigmente gözlerin tedaviye daha etkin bir cevap verme eğilimi olduğu bilinmektedir. Bunun yanında arka vitre dekolmanı olan olguların ve fakik hastaların tedaviye daha iyi cevap verdiği de ifade edilmektedir.

Mikropulse Lazer Terapisini Ne Zaman Kullanmalı?

Diyabetik maküla ödemi az olan ve görme keskinliği 20/50’den daha iyi olan az sayıdaki hastada mikropulse lazer ilk tercih tedavi şekli olarak kullanabilir. Fakat hastaların büyük bir çoğunluğu için tedaviye anti-VEGF enjeksiyonları ile başlamak önerilmektedir. Anti-VEGF tedavisi sonrası belirgin bir iyileşme gözlemlenince ve santral maküla kalınlığı 300-350 mikrondan az olunca mikropulse lazer tedavisinin kullanımı önerilmektedir. Tedaviden sonra etkinliği değerlendirebilmek için 3 aylık takip gerekmektedir. Hastaların takip sıklığındaki bu azaltmayı çok sevdiği akılda tutulmalıdır. Anti-VEGF enjeksiyonlarına olumlu cevap vermeyen hastalarda deksametazon 0.7 mg (Ozurdex) ya da 0.19 mg flusinolon asetonid (Iluvien) steroid implantlarından yararlanılabilir. Eğer hasta steroidlere olumlu yanıt verir ve santral maküla kalınlığında azalma olursa yine mikropulse lazer tedavisi denenebilir.

Ayrıca hem anti-VEGF hem de steroidlere olumlu cevap vermeyen bazı hastalarda mikropulse lazer tedavinin etkin olabileceği akılda tutulmalıdır. Bu hasta grubunda vitrektomiye başvurmadan önce bu tedavi denenmelidir.

Tedavi Parametreleri: Farklı uygulama şekilleri mevcuttur. Uygulama şekillerinden ikisinden bahsedelim. Birinci yöntemde hastanın termal sınırlarını bulmak için, bir tek atışı en düşük güçte başlayıp kademeli olarak artırarak tek görünür bir yanık noktası gözlemlemek gerekir. Bu atış ödemli alan dışında normal bir retina alanına uygulanır. İstenilen retina alanı ödemli alan dışı olup bir o kadar da yakın olabilmelidir. Yani bu alan normal/sağlıklı doku alanı olmalıdır. Atış yapılan alanda termal eşik belirlenince bu güç micropulse tedavide % 50 oranında azaltılmalıdır.

İkinci yöntemde tedaviye her zaman ödem alanının uzağında arkadların hemen dışında bir yere lazer yanığı oluşturarak başlanmalıdır. 80mW’lık bir güçle başlayarak fokal lazerin klasik gri-beyaz lazer spotu görülene kadar da güç arttırılmalıdır. Daha sonra da testte belirlenen güç 3 katına çıkarılabilir. Örneğin eğer 100 mW’lik bir güçte istenilen lazer spotu elde edildiyse, mikropulse tedavi 300 mW güç, 200ms uygulama süresi ve % 5 “duty cycle” ile uygulanabilir. Özellikle transfoveal tedavi sırasında, fototermik etkiyi minimalize etmek için duty cycle % 5’ten daha büyük bir değerde kullanılmamalıdır. 532 nm’lik lazerde test spotunu oluştururken kullanılan gücün fundus pigmentasyonuna göre değiştiği unutulmamalıdır. Mikropulse tedavi sonrası görsel bir retinal spot oluşmadığından her seferinde her hasta için güvenlik test spotu oluşturulmalıdır.  

Teknik Modifikasyonları

Lazer uygulama tekniğiyle ilgili bazı değişiklikler tedavi başarısını arttırır. Direkt olarak fovea çevresine tedavi uygulanmalıdır. Bu uygulama birçok cerrahı endişelendirse de, bu tekniğe ikincil gelişen skotomu olan tek bir hasta bile rapor edilmemiştir. Uygulanan lazer spotlarının sıklığı arttırılmalıdır. Şu anda lazer spotlarını % 5 duty cycle ile aralarında boşluk olmayacak şekilde uygulama önerilmektedir. Hatta daha yoğun uygulanan lazer spotları bile klinik, anjiografik ve tomografik olarak görünür bir lazer yanığı oluşturmamaktadır. Yeni geliştirilen TxCell Scanning Lazer Delivery System isimli cihaz ile hastaların daha uyumlu olduğu belirtilmiştir. Ayrıca cihaz, cerrah için de hızlı bir tedavi seçeneği sunmaktadır.

Mikropulse lazer tedavide tekniğin önemli olduğu ve uygulayıcının bir öğrenme süreci olduğu unutulmamalıdır. Önemli bir ayrıntı da, hiçbir gözde fototermik yanığa kanıt olabilecek bir anjiografik bulgu izlenmemiştir.

 

Sonuç

Diyabetik popülasyon ve proliferatif diyabetik makülopati nedeniyle tedavi edilmesi gereken hasta sayısı dramatik bir hızla artmaktadır. Anti-VEGF ajanlardan ve tek başına uygulanan diğer tedavi yöntemlerinden daha iyi sonuçlar elde edilse de çeşitli tedavi seçeneklerini el altında bulundurmak önemlidir. Böylece tedaviyi her hastanın ihtiyacına göre adapte edebiliriz. Mikropulse lazer tedavisi, diyabetik hastalar için anti-VEGF ve steroid tedavisine tamamlayıcı tedavi olarak kullanılabilmektedir.

 

[Kaynak: 1- Rajendram R, Fraser-Bell S, Kaines A, et al. A 2-year prospective randomized controlled trial of intravitreal bevacizumab or laser therapy (BOLT) in the management of diabetic macular edema: 24-month data: report 3. Arch Ophthalmol. 2012 Aug;130(8):972-9. 2- Luo CK. Micropulse Laser Therapy: Not The Emperor’s New Clothes. Retina Today. 2015; October: 85-87.]

 

Not: Katkılarından dolayı Dr. Serdar ÖZATEŞ ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.

 

Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.

(Özateş S, Çıtırık M, Teke MY. Diyabetik Maküla ödeminde Mikropulse Lazer Tedavisi. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/02/2019).