Retina Club

Epiretinal Membranların Tanımlanmasında En Face OCT


Okuma:409

Epiretinal membran (ERM) cerrahisi sırasında yol gösterici olarak preoperatif görüntünün değerlendirilmesi yaygın olarak kullanılmamaktadır. Birçok cerrah membran soymaya nerden başlayacağını ve ne zaman boya kullanacağını tecrübesine dayanarak kararlaştırmaktadır. Yeni bir en face OCT yöntemi preoperatif olarak eleve ERM noktalarını saptamakta ve cerrahi sırasında aşırı retinal temastan kaçınmamızı sağlamaktadır. Gelecekte operasyon mikroskobunun okülerine yerleştirilen bu bilgisayar destekli cerrahi sistemlerin cerrahi sırasında bir rehber olarak hizmet verebileceği düşünülmektedir. Başlangıç çalışmaları, membranektomi boyunca kullanılacak cerrahi rehber sayesinde ERM’nin temizlenmesinin kolaylaşacağını ve cerrahi travmanın azaltacağını düşündürmektedir.

 

GAPMAP

ERM’ler retina içindeki infiltrasyon oranına göre farklı yapılara sahiptirler Retinada derin infiltrasyon ve sıkı retinal temasa sahip alanlardan tutun da retinadan değişken uzaklıkta olan eleve ERM alanlarına kadar değişik yapılarda yer alabilmektedirler. Bu alanlar bir OCT cihazının çizgi segmentasyon yöntemiyle saptanabilmektedir. Son yıllarda OCT temel alınarak retina ve ERM arasında ki boşlukları detaylı gösteren yeni bir yüzey görüntülenme yöntemi geliştirilmiştir. Böylece cerrahlar preoperatif OCT’yi intraoperatif rehber olarak kullanabilecektir. Bu görüntüleme yönteminde iç limitan membran (ILM) çizgisi işaretlenmekte ve yazılım otomatik olarak ILM–ERM yüzey kompleksini bir çizgi olarak belirlemektedir. İkinci bir beyaz çizgi de vitreoretinal ara yüzün en alt noktasına hayali olarak çizilmektedir. İki nokta arası uzaklık retina ve ERM arası elevasyon değerini ortaya çıkarmaktadır. Bu alan ortalama 45±8 μm olmaktadır.

Aynı anda ERM ve retinayı tanımlamak için çizgisel tarayan scanning lazer oftalmoskop aracılığıyla ILM tabakası makülanın fundus görüntüsü üzerine %70 saydamlıkla projekte edilmektedir. Elde edilen fotoğrafta belirlenen siyah pikselli alanlar retina ve ERM arasındaki boşluklara denk gelmektedir. Bu yüzeysel sunum da gapmap olarak adlandırılmaktadır.

 

Membranektomi Sırasında OCT Temelli Rehberlik

Gapmapin bir kâğıt çıktısı kullanılarak eleve bir ERM bölgesi kavranarak membranektomiye nereden başlanacağına karar verilebilir. Hedef nokta, gapmap haritası ile tanımlandıktan sonra görsel olarak mikroskoptaki fundus görüntüsünde haritalanabilir. Bilindiği üzere, retinal temas olmayan geniş alanlardan başlanan membran soyulmaları forseps ile daha az oranda kavranmayı gerektirmekte bu da cerrahi travmanın azalmasını sağlamaktadır. Dahası, geniş retinal elevasyona sahip olan gözlerde yapılan membran soymalarının daha iyi görsel sonuçlarla ilişkisi bilinmektedir.

 

Bilgisayar Temelli Retina Cerrahisi

Günümüzde vitrektomi cerrahisinde kullandığımız mikroskopların görsel alanı sadece doğal fundus görüntüsünü içermektedir. Yeni görüntülenme yöntemleri ek bilgilerle birlikte mikroskopik görüntüyü daha da arttırmaktadır. Preoperatif görüntüyü gapmaple elde edilen görüntü de dahil olmak üzere cerrahın kullandığı mikroskoba aktaran prototipler tanımlanmaya başlamıştır. Bu gelişmeler direk olarak eleve ERM noktalarını daha kesin olarak tespite olanak sağlamakta ve cerrahi iş akışını değiştirmektedir.

Bilgisayar temelli cerrahinin bir diğer ilgi çekici potansiyel uygulaması da sınırların tanımlanması ve intraoperatif olarak bunların ekrana yansıtılabilmesidir. Örneğin; vitreomakülar traksiyon sınırları nokta ve çizgiler kullanılarak OCT üzerinde tanımlanabilir ve işaretlenebilir. İntraoperatif olarak projekte edilen noktalar sayesinde cerrah vitreusu maküladan daha kontrollü şekilde ayırabilir, vitreusu etrafından keserek daha az travma uygulayabilir ve sadece aspirasyon modunu kullanarak soyma işlemini daha az travmatik bir yolla uygulayabilir.

Ek olarak flöresein anjiyografi veya OCT anjiyografi esas alınarak belirlenen iskemik retinal alan sınırları ya da retinal mikroanevrizmalar işaretlenebilir. Bu intraoperatif projekte edilen noktalar endolazer koagülasyon işleminde cerraha yol gösterebilir. Ayrıca, gelecekte koroid neovaskülarizyonunun sınırlarının bu şekilde gösterilmesi intraoperatif subretinal tedavilerde yol gösterici olabilir.

 

Sonuç

Retinal cerrahide intraoperatif projeksiyon ve navigasyona ihtiyaç vardır. Yeni görüntüleme teknikleri yeni intraoperatif uygulamalar için ilham verecektir. Bu uygulamalar preoperatif olarak monitorize edilmiş olacak ve en sonunda bilgisayar aracılı retinal girişimlere olanak sağlayacaktır.

Şu anda geliştirilmiş olan eleve membran uygulamasının (gapmap) membran soyma girişimlerini daha güvenli hale getireceği düşünülmektedir. Çünkü bu sayede gergin membran yapısı belirlenebilmekte ve infiltrasyon sınırları ortaya konabilmektedir. Bu da kullanıcıya güvenli bir membran soyma başlangıcı sağlamakta ve gerektiğinde eleve noktaları tekrardan kavrama olanağı vermektedir. Ayrıca gapmap uygulamasının genç cerrahların eğitiminde yardımcı olacağı da düşünülmektedir.

 

[Kaynak: 1- Pavlidis M, Georgalas I, Körber N. Determination of a New Parameter, Elevated Epiretinal Membrane, by En Face OCT as a Prognostic Factor for Pars Plana Vitrectomy and Safer Epiretinal Membrane Peeling. J Ophthalmol. 2015;2015:838646. 2- Pavlidis F. Use of En Face OCT to Identify Elevated ERM. Retina Today. 2015; November/December: 38-40. 3- Pavlidis M, Georgalas I, Koerber N. Determination of a new parameter elevated epiretinal membrane by en face OCT as a prognostic factor for pars plana vitrectomy and safer epiretinal membrane peeling. J Ophthalmol. 2015;2015:838646]

 

Not: Katkılarından dolayı Dr. Kübra ÖZDEMİR ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.

 

Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.

(Özdemir K, Çıtırık M, Teke MY. Epiretinal Membranların Tanımlanmasında En Face OCT. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/12/2018).