Retina Club

Regmatojen Retina Dekolmanı Tamiri İçin Optimum Zaman


Okuma:423

Regmatojen retina dekolmanı (RRD) acil cerrahi gerektiren, hayat boyu yaklaşık 170 gözde 1 gördüğümüz, oküler bir bozukluktur. RRD makulanın etkilenip etkilenmemesine göre 2’ye ayrılabilir. Bu ayrım santral görmenin bozulması ve Oküler Koherens Tomografi (OCT) ile mümkün olmaktadır.

Preoperatif görme keskinliği (GK), cerrahi sonrası GK için en güçlü prognostik belirteçtir. Santral görme korunmuş, subretinal sıvı makulaya ilerlememişse görme prognozu % 80’e varan oranlarda 20/40’ın üzerine çıkmaktadır. Buna karşın santral görmenin bozulduğu, foveal fotoreseptörlerin etkilendiği olgularda hastaların ancak % 30’u 20/40 üzerinde bir görmeye ulaşıyor.

Makulanın etkilendiği (Makula-off) RRD olgularında başarılı bir anatomik ve görsel iyileşme umulur. Anatomik açıdan bakıldığında skleral çökertme, pars plana vitrektomi, krioterapi, pnömotik retinopeksi gibi cerrahi seçenekler vardır. Tekniğin seçiminde hastanın durumu, uyumu ve güvenilirliği, uçak yolculuğu yapma durumu göz önünde bulundurulmalıdır. Görme fonksiyonu açısından bakıldığında ise, RRD olgularında nöral rejenerasyon geç, sonuç GK daha az tahmin edilebilir olmaktadır. Birçok olguda mükemmel cerrahi ve anatomik başarıya rağmen vizyon gelişmeyebilir hatta daha da bozulabilir. Literatürde RRD sonrası görme keskinliğini tahmin edebilmek için hasta yaşı, refraktif durum, dekole alan yüksekliği, lensin durumu, OCT bulguları ve proliferatif vitreoretinopati varlığı, yaşa bağlı maküler dejenerasyon ve optik sinir bozuklukları gibi mevcut patolojik durumların varlığı değerlendirilmiştir.

İdeal olan, cerrahın değiştirilebilir risk faktörlerini manipüle etmektir. En bariz faktörlerden biri onarım zamanıdır ki bu süre maküler dekolmanı süresi (MDS) olarak adlandırılır. Mantıksal olarak MDS ne kadar kısa ise görme beklentisi o kadar yüksek olmaktadır.

Erken cerrahi düzeltmenin önemi birçok kez gösterilmiştir. Örneğin deneysel hayvan modellerinde dekole alanda dakikalar içinde hücrenin morfolojik yapısında ve fonksiyonlarında bozulmalar gösterilmiş. Dekole alan sınırında müller ve mikroglial hücrelerin neden olduğu proinflamatuar değişiklikler gösterilmiş. Ek olarak hem dış hem iç retina tabakalarındaki hipoksi retinal dejenerasyona ve glial hücre aktivasyonuna neden olmaktadır. Bu durum farmakolojik müdahale ile engellenebilirmi sorusu henüz netlik kazanmamıştır.

Bu gözlemlere rağmen, klinik kanıtlar postoperatif GK’nin cerrahi zamanlama ile ilişkisini beklendiği kadar net ortaya koyamamıştır.  Yüzlerce hastanın dahil edildiği birçok retrospektif çalışma da benzer sonuca ulaşılmıştır. İlk hafta içinde cerrahisi yapılan olgularda benzer postoperatif GK elde edilmiştir. Bu çalışmaların retrospektif olması ve MDS’i net ortaya koyamaması eksik yanlarıdır. Yine bazı çalışmalarda da postoperatif takip süresi kısa tutulmuş, bu sebeple GK değişimleri, OCT’de dış retinal katlarda düzelme olup olmadığı gösterilememiştir.

Makula-on yani makülanın etkilendiği olgularda cerrahinin erken yapılması noktasında çoğunluk olarak ortak fikir söz konusudur. Bu konuda ülkemizde yapılan bir çalışmada MDS nin 20 günü geçtiği olgularda nüks dekolman ihtimalinin daha fazla olduğu bildirilmektedir.

Makula-off RRD olguları için ise tartışmalar devam etmektedir. Bir çalışmada 104 makula-off RRD hastası takip edilmiş. Hastalar santral görme kaybı sürelerine göre ayrılmışlar. Tüm hastalara skleral çökertme yöntemi uygulanmış. Preoperatif GK ile postoperatif GK arasında güçlü bir korelasyon görülürken, MDS ile postoperatif GK arasında korelasyon gösterilememiştir. Başka bir çalışmada makula-off RRD, MDS süresi bilinen 94 hasta takip edilmiş. Benzer preoperatif GK olan hastalar MDS yönünden 3 gruba ayrılmışlar.(1-10 gün, 10gün-6 hafta, >6hafta) ilk grupta postoperatif GK daha iyi bulunmuş. Buna rağmen ilk 10 günlük süre içinde MDS ile postoperatif GK ilişkisi gösterilememiş. İkinci olarak ise 6 haftadan uzun MDS olan grup kötü prognozla ilişkili bulunmuş.

Makula-off RRD olgularına acil cerrahi endikasyon konulmasına rağmen bu konu tartışmaya devam etmektedir. Bazı çalışmalar RRD lokasyonuna ve şikayetlerin başlangıç süresine bakarak cerrahinin kısa bir süre güvenle ertelenebileceğini ortaya atmıştır. Örneğin bir seride, 199 makula-on RRD olgusunun % 85’inin 3 gün içinde onarıldığı,  sadece % 6’sına tatil günlerinde cerrahi yapıldığı, % 94’üne aynı hafta içinde cerrahi yapıldığı, sadece 1 RRD olgusunda ilk başvurudan 4 gün sonra dekolmanın makulaya ilerlediği görülmüş. Acil cerrahi ve elektif cerrahi yapılan 137 hastanın karşılaştırıldığı bir başka çalışmada anatomik ve fonsiyonel iyileşme açısından fark gösterilememiş. 18 makula-on RRD olgusunun hiçbirinde bekleme peryodunda progreyon gösterilmemiş. Gruplar arasında anlamlı tek fark acil cerrahi yapılan hastalarda maliyetin % 25 daha fazla olarak bulunması olmuş.

Ek olarak, RRD olgularında subretinal sıvının dağılması düşük ihtimal olarak görünmektedir. Prospektif multicenter yapılan, 83 makula-on RRD dahil edilen çalışmada sadece 11 hastada progresyon görülürken bunlarında 3’ünde fovea tutulumu gelişmiş. Progresyonun olduğu 11 olguda ise progresyon hızı ortalama günlük 1.8 disk çapı (0.125-4.5) mesafe olarak bulunmuştur.

Klinik pratikte birçok retina uzmanı ilk fırsatta cerrahi onarımı tercih etmektedirler. Ameliyathanenin ve personelin durumu, antikoagülan kullanımı, hastanın komorbid hastalıkları cerrahi süresini geciktirebilmektedir. Bu gibi tıbben cerrahiye hazır olmayan vakalarda, yatak istirahati gibi RRD’yi sınırlayıcı adımlar atılabilir.

Özetle makula-off RRD olgularında ilk bir hafta içinde yapılan cerrahilerde MDS’nin postoperatif görmeyi çok etkilemediği, makula-on olgularda santral görme etkilenmeden, kısa bir süre zarfında cerrahiye alınması gerektiği söylenebilir.

 

[Kaynaklar: 1. Salicone A, Smiddy WE, Venkatraman A, Feuer W. Visual recovery after scleral buckling procedure for retinal detachment. Ophthalmology. 2006;113(10):1734-1742. 2. Geller SF, Lewis GP, Fisher SK. FGFR1, signaling, and AP-1 expression after retinal detachment: reactive Müller and RPE cells. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2001;42(6):1363-1369. 3. Ross WH, Kozy DW. Visual recovery in macula-off rhegmatogenous retinal detachments. Ophthalmology. 1998;105(11):2149-2153. 4. Hassan TS, Sarrafizadeh R, Ruby AJ, Garretson BR, Kuczynski B, Williams GA. The effect of duration of macular detachment on results after the scleral buckle repair of primary, macula-off retinal detachments. Ophthalmology. 2002;109(1): 146-152. 5. Wykoff CC, Smiddy WE, Mathen T, Schwartz SG, Flynn HW Jr, ShiW. Fovea-sparing retinal detachments: time to surgery and visual outcomes. Am J Ophthalmol. 2010;150(2):205-210. 6. Ho SF, Fitt A, Frimpong-Ansah K, Benson MT. The management of primary rhegmatogenous  retinal detachment not involving the fovea. Eye(Lond). 2006;20(9):1049-1053. 7. Hartz AJ, Burton TC, GottliebMS, et al. Outcome and cost analysis of scheduled versus emergency scleral buckling surgery. Ophthalmology. 1992;99(9):1358-1363. 8. Wykoff CC, Flynn HW Jr, Scott IU. What is the optimal timing for rhegmatogenous retinal detachment repair? JAMA Ophthalmol. 2013;131(11):1399-400.]

 

Not: Katkılarından dolayı Dr. Erdem DURSUN ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.

 

Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.

(Dursun E, Çıtırık M, Teke MY. Regmatojen Retina Dekolmanı Tamiri İçin Optimum Zaman. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/11/2018).