Retina Club

Diyabetik Maküla Ödeminde İntravitreal Steroid İmplantları-2


Okuma:373

Deksametazon İmplant (Ozurdex-0.7mg)  

Deksametazon intravitreal implant DMÖ, retina ven tıkanıklığı ve non-infeksiyöz üveitler de kullanılmak üzere FDA tarafından onaylanmıştır. Bu steroid, biyoçözünürlülüğü yüksek polimer ile birlikte enjekte edilir, su ve CO2 ye parçalanır ve aylar boyunca süren güvenli tedavi sağlar. Kortikosteroidler geniş bir biyolojik spektruma sahiptir; inflamatuar sitokinler, endotelyal adezyon kuvvet molekülleri, VEGF gibi büyüme faktörlerini etkiler ve sırasıyla antiinflamatuar, antivasküler geçirgenlik ve antianjiyojenik etki sağlarlar.

Bahsedilen moleküler mekanizmaların bozukluğu çoğu intravitreal hastalığın patogenezinde rol oynar ve kortikosteroidler birçok hastalığın tedavisinde etkilidir. Bununla birlikte tüm kortikosteroidler aynı değildir, değişen kimyasal özellikleri onların klinik özelliklerinden sorumludur.

Triamsinolonun suda çözünürlüğü az olduğu için kristal şeklinde depolanırlar ve bu yüzden uzun bir yarılanma ömrüne sahiptir.  Tersine; deksametazon ‘asetonid’ fonksiyonel grubu içerisinde 2 adet çeşitli hidroksil grubu bulundurur ve bu fluocinolone ile triamsinolondan daha fazla hidrofiliklik sağlar.

Suda çözünürlüğün 2 yararı vardır. Birincisi daha kısa yarılanma ömrüdür ki bu durum kontrollü bir salınım sağlamaktadır. İkincisi ise oküler yapılarda daha az oranda toplanma ve birleşme eğilimidir. Örneğin trabeküler ağda daha az birikme ve göz içi basıncında daha az oranda yükselme gibi.

Çeşitli intravitreal tedavi seçeneklerine karşın İV deksametazon implant GİB profili açısından daha uygundur. MAED çalışmasına göre 700 µg IV deksametazon yapılan DMÖ lü hastaların % 0.6 sında glokom cerrahisine ihtiyaç duyulmuştur. Buna karşılık olarak DMÖ lü hastalarda uygulanan 0.59 mg fluocinolone asetonid implant % 33.8 oranında, 0.19 mg fluocinolone asetonid implant %4.8 oranında ve 4.0 mg intravitreal triamsinolon % 1.2 oranında glokom cerrahisine ihtiyaç göstermiştir. MAED çalışmasına göre göz içi basıncı yüksekliği IV deksametazon implantı sonrası daha hafif ve öngörülebilir düzeydedir.  Bu göz içi basınç yüksekliği 6-8 hafta sonunda oluşmakta ve bazal değerlere 3-4 ay sonra dönmektedir. Tekrarlayan triamsinolon enjeksiyonları sonrası gözlenebilen sürekli göz içi basınç yüksekliği birçok çalışmada gözlemlenmiştir. Triamsinolon sonrası göz içi basıncındaki artış daha az öngörüle bilinir   (günler içinde veya birkaç yılda da meydana gelebilir) ve daha şiddetli (70-80 mmHg) olabilir. Başka bir deyişle oküler hipertansiyon gelişen hastaların % 89 unda ilk 3 enjeksiyonda olurken, % 99 unda ilk 4 enjeksiyonda olur.  Demek oluyor ki eğer bir hastada ilk 3-4 ayda enjeksiyonda göz içi basıncında artışı olmadıysa diğer enjeksiyonlarda da göz içi basıncı oluşmayacaktır.

Deksametazon implantların klinik uygulamalarında FDA onayı dışındaki endikasyonlarda da etkili olduğunu göstermiştir. Katarakt sonrası gelişen maküla ödeminde, retina dekolman tamirinde, epiretinal membran soyulmasında, radyasyon makülopatisinde, neovasküler yaşa bağlı maküla dejenerasyonunda da anti-VEGF ler kombine kullanılmaktadır. Literatür çalışmaları IV deksametazon implantların inatçı tekrarlayan DMÖ, retinal ven dal tıkanıklığı ve santral retinal ven tıkanıklığında etkili olduğunu desteklemektedir. Buradaki önemli soru IV deksametazon implantın ne zaman yapılacağıdır. Başka bir deyişle anti-VEGF’e yanıtsız diyebilmek için kaç defa anti-VEGF enjeksiyonu gerektiğidir.

Retina ven tıkanıklığı sebebiyle anti-VEGF yapılan hastalarda enjeksiyon sonrası santral retinal kalınlığında % 25 den az azalma varsa bu hastada enjeksiyon sayısı ne olursa olsun zayıf yanıt beklenmektedir. Benzer bulgular DMÖ lü hastalarda da rapor edilmiştir. IV deksametazon erken verilebilirse hastaların implanta cevabı daha iyi olacaktır.

Vitrektomi geçiren gözlerde anti-VEGF ajanlar ve triamsinolon daha hızlı temizlenir. Deksametazon implant sürekli kontrollü salınım sağlar ve teorik olarak vitrektomize gözlerde avantajlıdır. Çalışmalarda vitrektomize gözlerde IV deksametazon implantın etkinliği gösterilmiştir.

Deksametazon implant ve diğer 2 fluocinolone asetonid implantlar sürekli salınım sağlayabilirler. Fakat onların etki mekanizmaları farklıdır. Fluocinolone implantlar 3 yıllık tasarlanmıştır ve bu enjeksiyonun yapılmasıyla önemli ölçüde daha az enjeksiyon ihtiyacı oluşmuştur. Fakat implant bir kere göze yerleştirildiği için göz 3 yıl boyunca steroide maruz kalmakta ve göz içi basıncı ile ilgili komplikasyonlar eşlik etmeye başlamaktadır. IV deksametazon implantlar 6 aylık olarak tasarlanmış olmasına rağmen klinik olarak ilk 3-4 ay ödem üzerine anlamlı etki göstermektedir.

Deksametazon implant etkili bir steroiddir. Güven içinde devamlı salınım göstermesi, güçlü bir steroid olduğundan inflamasyonu kontrol altına alabilmesi ve öngörülebilir olması önemli özelliklerindendir.

Retinal vasküler hastalıklarda ve posterior üveitlerde önemli bir ilaç olarak gözükmektedir.

 

[Kaynaklar: 1- Bressler SB, Qin H, Beck RW, Chalam KV, Kim JE, Melia M, Wells JA 3rd; Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Factors associated with changes in visual acuity and central subfield thickness at 1 year after treatment for diabetic macular edema with ranibizumab. Arch Ophthalmol. 2012; 130(9): 1153-61. 2- Campochiaro PA, Brown DM, Pearson A, Ciulla T, Boyer D, Holz FG, Tolentino M, Gupta A, Duarte L, Madreperla S, Gonder J, Kapik B, Billman K, Kane FE; FAME Study Group. Long-term benefit of sustained-delivery fluocinolone asetonid vitreous inserts for diabetic macular edema. Ophthalmology. 2011 Apr;118(4):626-635.e2. 3- Cousins SW, Yonekawa Y, Wolfe JD. Intravitreal Implant Options for Patients with Diabetic Eye Disease. Retina Today. 2015: 2015 September: 54-60. 4- Boyer DS, Yoon YH, Belfort R Jr, Bandello F, Maturi RK, Augustin AJ, Li XY, Cui H, Hashad Y, Whitcup SM; Ozurdex MEAD Study Group. Three-year, randomized, sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with diabetic macular edema. Ophthalmology. 2014 Oct;121(10):1904-14.]

 

Not: Katkılarından dolayı Dr. Emre Aydemir ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.

 

Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.

(Aydemir E, Çıtırık M, Teke MY. Diyabetik Maküla Ödeminde İntravitreal Steroid İmplantları-2. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/10/2018).