Retina Club

Vitreomaküler Traksiyonla İlişkili Makülopatiler ve Tedavi-2


Okuma:377

Son zamanlara kadar Vitreo-maküler traksiyon (VMT)  izole bir patoloji olarak düşünülürdü. Şimdi ise maküler hole (MH), kistoid maküla ödemi (KMÖ), Epiretinal Membran (ERM), diyabetik retinopati ve yaşa bağlı maküla dejenerasyonunu içeren geniş spektrumdaki maküla hastalıklarına katkısı olduğuna inanılmaktadır. Bu maküla hastalıklarında VMT’nin rolünün farkında olmak uygun teşhis ve tedavi için çok önemlidir. Bununla birlikte VMT hastalarının neden farklı makülopatilerinin olduğu ve hangi maküler durumların takip, cerrahi ya da enzimatik tedaviden fayda göreceği net değildir.

Spesifik maküla hastalıkları spesifik VMT tipleri ile ilişkilidir. Vitreo-maküler adhezyonun (VMA) çapı, maküler morbidite ve foveal bozulma ile ters ilişkilidir: Vitreomaküer bağlantı ne kadar darsa maküla üzerindeki traksiyonel güç o kadar fazladır. Diffüz VMA çekinti kuvvetlerini foveal alanın sınırları dışına dağıtıyor olabilir. Bu fizik teorisini temel alarak fokal VMT, MH, traksiyonel KMÖ, fovel retina dekolmanına yol açabilir ve geniş tabanlı VMT, ERM, diffüz retinal kalınlaşma ve foveal depresyonun kötü iyileşmesi ile ilişkili olabilir.

ERM

ERM kronik VMT’de özellikle de geniş adezyonlarda önemli bir rol oynayabilir. Vitreoretinal çekintiyle beraber kısmi arka vitre dekolmanı (AVD) ILM’de küçük ayrılmalara neden olabilir ve bu da glial hücrelerin retina yüzeyine ulaşmasına izin verebilir. Bu gözlerde epiretinal fibroglial membranlar, kollajen, astrositler ve miyofibroblastlar retina yüzeyinden ayrılmış arka vitreus yüzü üzerine doğru çoğalabilirler. Bu durum VMA’yı kuvvetlendirir ve kendiliğinden ayrılmayı engelleyerek VMT’nin süresini uzatabilir. Buna ilave olarak, proliferatif epiretinal fibrogliyal membranlar ayrılmış arka hyaloidi kalınlaştırıp sıkılaştırarak tanjansiyel çekimi artırabilir ve arka hyaloidi çevreleyen retina yüzeyine sıkıca tutturur böylelikle VMT adezyonu tarafından oluşturulan çekintiyi artırır.

Maküla Deliği ve Traksiyonel Ödem

Traksiyonel KMÖ’lü gözler ve erken evre idiyopatik MH’lü gözler ortak yapısal özellikler taşırlar. Foveadaki adezyon alanı ne kadar küçükse, maküla üzerine uygulanan güç o kadar fazladır böylelikle daha yoğun morfolojik anormalliklere neden olur. Vitreomakülar traksiyon olarak bilinen bu fokal yapışıklık durumu MH ve KMÖ’yü tetikler. Adezyonun dar bantlarının güçlü etkisi traksiyonel KMÖ olarak adlandırılan VMT türüne neden olabilir.

Traksiyonel KMÖ semptomları, floresein anjiografide kapiller sızıntı yapan postoperatif psödofakik, retinal vasküler hastalıklar veya üveitik KMÖ gibi diğer inflamatuaar hastalıkların semptomlarından ayırt edilmelidir. Traksiyonel KMÖ inflamatuar durumlarla bağlantılı değildir ve varsa bile minimum sızıntı  gösterir. Vitreomakülar traksiyonun neden bazı vakalarda MH’e bazı vakalarda da delik oluşumu görülmeden traksiyonel KMÖ’ye neden olduğunun anlaşılması gerekmektedir.

Tedavi

VMT’li pek çok hastada iyi görme kesinliği hafif metamorfopsi ile devam eder ve herhangi bir tedavi gerekmez. Bazı vakalar tam AVD ile kendiliğinden iyileşir ve genellikle anatomik ve fonksiyonel başarı cerrahi ile benzerdir..Bunun yanında başka vakalarda kötü ve daha da bozulan görme keskinliği vardır ve tedavi gerektirir. Çeşitli araştırmacılar %44 ile %78 arasında değişen görme keskinliği artışı ile VMT tedavisinde cerrahi sonuçları rapor etmişlerdir.

Arka hyaloid çekintisinin düzelmesine rağmen bulgu ve semptomlarda iyileşme her zaman sağlanamamaktadır. Ameliyat öncesi optik koherens tomografide görülen belli VMT paternleri ameliyat sonrası görme keskinliğindeki düzelmeleri tahmin edebilir. Fokal VMT adezyonu olan ve V-şekilli adezyonu olan hastaların genelde ameliyat öncesi görme keskinlikleri geniş ve J-şekilli adezyonu olan hastalara göre daha düşüktür. Bununla birlikte sonuç görme keskinlikleri gruplar arasında benzerdir ve fokal vakalar görme keskinliğindeki artış daha fazla görünmektedir. Fokal vakalardaki daha fazla görme keskinliği artışı, geniş tabanlı VMT’nin kronik doğasına bağlı dejenaratif maküla değişiklikleri, daha uzun semptom süresi ve genelde ERM varlığıyla ilişkili olan daha uzun süren makülar kalınlaşma  yaşayan  geniş tabanlı VMT’li hastalardaki kötü görme ile tezat gösterebili.

Vitreoretinal cerrahi anatomideki bazı durumları göz önünde bulundurmak önemlidir. Preretinal dokuların vital boylar kullanılarak boyanması vitreoretinal arayüzdeki ince ve saydam dokuların görülebilmesine olanak tanır: ILM (brillliant mavisi), ERM (tripan mavisi) ve arka vitreus yüzeyi (triamsinolon asetonit). Biriliant mavili lutein kristalleri son zamanlarda elde edilebilen, vitreus ve ILM’nin daha iyi görüntülenebilmesinde kullanılan kromo-vitrektomi için başka bir adjuvan vital boyadır.

Son zamanlara kadar VMT tedavisinde tek seçenek vitrektomiydi. Fakat AVD’yi tetikleyen medikal ajanların ortaya çıkmasıyla tedavi seçenekleri genişlemiştir. Semptomatik VMA tedavisinde Amerikan Gıda ve İlaç Kurumu (FDA) tarafında onaylanan Ocriplazmin (Jetrea, ThromboGenics) ,insan plazmini ile katalitik özellikler paylaşan rekombinan bir üründür. Klinik çalışmalarda genel klinik etkisi orta düzeydeydi fakat altta yatan karakteristik özelliklere göre ciddi şekilde farklılık gösterdi. Tam kat MH olması, çapı 1500 μm’den daha küçük (fokal) VMT olması, fakik lens durumu, ERM’nin olmaması ve 65 yaş altı hasta yaşı tedavi başarısını gösteren altta yatan özelliklerdi. Belirli bir çalışma grubunda primer sonlanım noktası 28. günde VMA’nın düzelmesiydi. Bu çalışmada, ocriplazmin ile tedavi edilen gözlerin %26,5’inde, kontrol gözlerin %10,1’inde VMA düzelmiştir.

Ocriplazminin iyi bir güvenlik profili vardır ve rapor edilen uçuşan cisim ve fotopsi gibi  pek çok yan etki vitreusun ayrılmasıyla ilişkilidir . Tedavi grubunda, kontrol grubuna göre daha çok görmesi azalan hasta vardır ve bu vakalar çoğunlukla geçicidir ve muhtemelen VMA’nın ayrılmasından önce şiddetlenen VMT’yi düşündürmektedir. Ocriplazmin enjeksiyonu katarakt, artmış göz içi basıncı ve konjonktival hemoraji gibi vitreus dekolmaı ile ilişkisiz başka yan etkiler de göstermiştir. Enjeksiyon sonrası görme keskinliğindeki düşme, bazı vakalarda düzelen akut geçici bir görme disfonksiyonu gibi görünmektedir. Etki mekanizması tam olarak anlaşılamamış olsa da, ocriplazmin sadece VMA alanlarında sınırlı olmayan fotoreseptör ve retina pigment epiteli üzerine diffüz enzimatik etkiye sahip olabilir ve rod fotoreseptörleri konlara göre daha çok etkileniyor olabilir; buna ilave katarakt cerrahisi sırasında lensin vitreusa düşmesi ihtimali ile sonuçlanabilecek zonüler ayrılma da rapor edilmiştir. Tedavi seçeneklerini değerlendirirken ocriplazminin tüm risklerini göz önünde bulundurmak uygun olacaktır.

Cerrahi tedavide vitrektomi ile birlikte arka hyaloid soyulması ile elde edilen başarı oranı çok yüksektir.

[Kaynaklar 1- Kusaka S, Saito Y, Okada AA, Sasamoto M, Hayashi A, Ohji M, Tano Y. Optical coherence tomography in spontaneously resolving vitreomacular traction syndrome. Ophthalmologica. 2001 Mar-Apr;215(2):139-41. 2- Rodrigues EB, Maia M, Meyer CH, Penha FM, Dib E, Farah ME. Vital dyes for chromovitrectomy. Curr Opin Ophthalmol. 2007 May;18(3):179-87. 3- Bottos J, Elizalde J, Maia M. Natural History and Pathogenesis of Vitreomacular Traction. Retina Today 2014 May/June 32-40. 4- Fahim AT, Khan NW, Johnson MW. Acute panretinal structural and functional abnormalities after intravitreous ocriplasmin injection. JAMA Ophthalmol. 2014 Apr 1;132(4):484-6]

 

Not: Katkılarından dolayı Dr. Ahmet Osman POLAT ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.

 

Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.

(Polat AO, Çıtırık M, Teke MY. Vitreomaküler Traksiyonla İlişkili Makülopatiler ve Tedavi-2. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/01/2018).