Retina Cerrahisinde İç Limitan Membran Soyma Faydalı mıdır?


Okuma:416

İç Limitan Membran (ILM) retina yüzeyini kaplayan çok ince, transparan ve asellüler bir membrandır. Retina gelişiminin erken dönemlerinde çok önemli rol oynamasına rağmen erişkinlerdeki fonksiyonu hala tam olarak anlaşılamamıştır. ILM nin maküler hole, maküler pucker, yüksek miyoplarda görülen maküler traksiyon makülopatisi gibi vitroretinal ara yüzey hastalıklarının patogenezinde etkili olabileceği düşünülmektedir. ILM soyulmasının maküler hole kapanma oranını arttırdığı ayrıca maküler hole cerrahisi sonrası postoperatif en iyi görme düzeyinde artış yaptığı kabul edilmektedir, bu fikir diğer vitrektomi gerektiren traksiyonel makülopatiler içinde doğru kabul edilebilir.

ILM nin çok zor görülebilen bir yapısı olası nedeniyle, cerrahi esnasında ayırt edilebilmesi ve kaldırılabilmesi tecrübeli cerrahlar için bile zordur. Bu yüzden ILM nin görülebilmesi için boya ile işaretlenmesi hayati önemlidir ve bu işaretleme sayesinde ILM soyulması esnasında retina üzerindeki cerrahi travma azaltılabilmektedir.

Mevcut bulunan işaretleyici materyaller işaretleyici boyalar ve yüzey kaplayıcılar olarak ikiye ayrılmaktadır. En sık kullanılan işaretleyici boyalar kimyasaldır ve indosiyanin yeşili, tripan mavisi ve brilliant mavisidir. Klinik olarak kullanılan kaplayıcı materyaller ise triamsinolon asetonid ve kandır.

İşaretleyici boyalar ILM ye selektiftir ve membrana penetre olurlar, sonuç olarak bu özellikleri sayesinde cerrahi esnasında güzel bir görüntü sağlarlar. Ancak çalışmalar göstermiştir ki indosiyanin yeşili retina pigment epiteli, nörosensöryal retinaya toksik etki göstermiş ilave olarak optik sinir atrofisi gelişen vakalar bildirilmiştir. Bu yüzden ILM işaretlenmesi için daha az toksik olan tripan mavisi ve brilliant mavisi gibi boyalar alternatif olmuştur. Tripan mavisi retina dokularına çok az toksiktir, epiretinal membrana afinitesi mükemmeldir ancak ILM ye değildir. Brilliant mavisinin ILM yi iyi bir şekilde gösterdiği deneysel çalışmalarda ve vaka serilerinde gösterilmiştir ve günümüzde Avrupa’da ticari olarak bulunabilmektedir. Uygulama sonrası uzun süre kimyasal boyalara maruz kalma güvenlik-toksisiste endişesini arttırmaktadır ancak bu durum tripan mavisi ve brilliant mavisi için geçerli değildir.

Kaplayıcı materyaller sadece membranın yüzeyini kaplar gerçekte ILM yi tam anlamıyla boyamaz, bu materyalleri kaldırmak kolaydır ve cerrahi sonrası kalıcı etki bırakmaz. Bu materyaller için en çok endişelenilen konu dispersiyon özellikleridir. Mükemmel bir boya hala bulunamamıştır.

ILM soyulması potansiyel riskler ve maliyetler içerir. Bu nedenle bu yöntem için birçok cevaplanması gereken soru mevcuttur. ILM yi tamamen mi soymalıyız, kısmen mi soymalıyız, hiç mi soymamalıyız, traksiyonel makülopatili her olguda mı soymalıyız? ILM yi işaretlemek için hangi boyayı kullanmalıyız?

 

Uzun zamandan beri ILM nin görülebildiği biliniyor ve tamamen kaldırılabilmesi de mümkündür. ILM soyulması aşaması gerekli olmasına ve zararsız bir uygulama olmasına rağmen İLM soyulması makülada morfolojik değişikliklere yol açabilir, örneğin optik sinir lifi tabakasında ayrılmalara neden olabilir. Yine de bu anatomik değişiklikler fonksiyonel değişikliklerle sonuçlanmaz. Bazı çalışmalar Maküler hole vakalarında İLM soyulması sonrası elektrofizyolojik değişikliklerin olduğunu göstermiştir. Bu anormalliklerin klinik etkisi böylece aydınlatılmış olmaktadır.

Yukarıda bahsedilenlerin aksine İLM soyulması çok fazla cerrahi süre ve maliyet içermektedir (boya ve forceps maliyeti)  ve ayrıca iyatrojenik travma gibi potansiyel risk içermektedir. Maküler holün her aşamasında ILM soyulmasının yapılıp yapılmaması hala ucu açık bir soru olarak durmaktadır ve ileride de tekrar tartışma konusu olacaktır.

Maküler hole onarımında standart tedavi ILM soyulması ve gaz tamponadı ile kombine viterktomidir.  Boyaların kullanılması sonrası daha güvenli ve kolay yapılabilmesi nedeniyle ILM soyulması ameliyatı hala çok popülerdir. Çoğu retina cerrahı ILM soyulma cerrahisini sevmekte eğer yapabiliyorlarsa ILM yi de soymaktadırlar. Günümüzde kanıtlar maküler holün tüm tipleri için ILM soyulmasının gerekli olmayabileceğini göstermiştir. Ocriplazmin (Jetrea, Trombogenics) bir proteazdır, proteolitik aktivitesi ile laminin ve fibronektin karşıtı etki göstererek vitreus likefaksiyonunu ve arka vitreus dekolmanını indüklemekte ve aşağı yukarı %40 maküler hole hastasında tek dozluk enjeksiyon ile holün kapanmasını sağlamaktadır. Bu veriler göstermiştir ki seçilmiş bazı maküler hole hastalarında maküler hole kapatılması için ILM soyulması zorunlu değildir. Çalışmalar göstermiştir ki daha iyi başarı oranları vitreus traksiyonunun olduğu küçük hole vakalarındadır. Böylece bu tarz vakalarda ileride daha konservatif yaklaşımlar içerisinde İLM soyulması olmayabilir. İdeal vakalar ocriplazminin elimizde olmadığı veya fayda etmediği semptomatik maküler traksiyonu olan ve maküler traksiyonun olduğu 250 mikrondan küçük hole sahip hastalardır.

Bunun aksine idiyopatik kronik maküler hole hastalarında hole büyüklüğü 400 mikrondan büyük ise ILM flap tekniği kullanılarak uygulanan cerrahide maküler hole kapanma oranı ve postoperatif en iyi görme düzeyinde artış sağlanabilmektedir. Bu teknikte ILM retinadan tamamen kaldırılmaz, maküler holün köşesinden tutulur sonra ILM hafifçe maküler holün tüm alanı boyunca çevrilir. Çevrilmiş ILM flebi ile maküler hole kapatılması retina dekolmanı olan veya olmayan yüksek miyoplu hastalarda yapılmış ve bu vakalarda ILM hole kapatılmasını kolaylaştırmıştır.

Yeni gelişmekte olan konseptlerde komplet ILM soyulmasının maküler hole hastalarının tamamı için gerekli olmadığını göstermektedir.

 

Semptomatik maküler pucker veya epiretinal membran tedavisi için uzun zamandır cerrahi olarak en yaygın kullanılan prosedürler vitrektomi ve membran soyulmasıdır. ILM soyulmaksızın yapılan cerrahide ERM rekürrens oranı yaklaşık %5-10 arasındadır. Tekrarlamış vakaların yaklaşık yarısının uzun dönem takiplerinde yeniden operasyon gerekmektedir. Tekrar oranını azaltmak için ILM soyulmasını içeren cerrahi iyi sonuçlar vermektedir. İlave olarak çoğu ERM rekürrens hastası ince ILM soyulması yapılmış asemptomatik hastalardır. Maküler pucker cerrahisi sırasında kaldırılmış ILM maküler ERM nin reporliferasyonunu engellemektedir.

Buna rağmen maküler pucker tedavisinde ILM soyulmasının gerekliliği hala tartışılmaktadır. ILM soyulmasına karşı çıkan retina cerrahları ILM kaldırılmasının retinada anatomik ve fonksiyonel tahribata yol açabileceğini düşünmektedir.  Yapılmış bir çalışmada ILM soyulmaksızın yapılan ERM soyulması sonrası yaklaşık % 50 oranında ERM dokusunun santral foveada kaldığını halbuki ILM soyulması ile beraber ERM soyulduğunda bu oranın %2,5 olduğunu göstermiştir.

Buna rağmen boya yardımı ile yapılmış komplet ILM soyulması sonrası kısa dönem takiplerde fonksiyonel fayda olduğu gösterilememiştir. Daha doğrusu ILM soyulması merkez maküla kalınlığını arttırabilmekte, iç retina tabakalarında ek travmalara yol açabilmekte ve ILM soyulması sonrası postoperatif iç retina tabakalarında tahribat ortaya çıkabilmektedir. Bir çalışmada ILM soyulmaksızın yapılan grup ile ILM soyulan grup arasında en iyi düzeltilmiş görme düzeyi arasında fark olmadığı halde ortalama retina sensitivitesinin ILM soyulmayan grupta daha erken ve iyi olduğu gösterilmiştir.

Ancak maküler puckerde ILM soyulması rekürrensi engelleyebilmektedir. Maküler pucker pek nüks etmez ve yeniden operasyonlar da sadece semptomatik vakalarda gerekmektedir. Bu yüzden maküler pucker cerrahisinde ILM soyulması fikrini bir daha düşünmek gerekir. ILM soyulması tekrarlamış ERM, sekonder ERM, bilateral ERM, gibi rekürrens ihtimali olan seçilmiş vakalarda uygulanmalıdır. İlave olarak ERM soyulması sonrası retina hala aşırı derece kırışık vaziyetteyse ILM soyulması gerekebilir. Bu kadar ayrıma rağmen ERM cerrahisinde ILM soyulmasının maliyet yarar ilişkisini dikkate almak daha iyi olabilir.

 

Miyopi özellikle doğu Asya’da en sık görülen göz hastalığıdır ve prevalansı dünya çapında artış göstermektedir. Yüksek miyopik gözler miyopik foveaskizis ve maküler hole bağlı retina dekolmanı gibi traksiyonel makülopatiler ile ilişkili olabilmektedir ve bu hastalar görme kaybı tehdidi ile karşı karşıyadırlar. Maküler foveaskizis olan gözlerde foveal dekolman ortaya çıktığında ilerleyici kötüleşmeyi engellemek için cerrahi gerekmektedir.  Retinayı düzleştirmek için vitrektomi ve ILM soyulması önerilmektedir ancak postoperatif yaklaşık % 20 vakada maküler hole oluşumu rapor edilmiştir. ILM soyulması müler kon hücrelerini kaldırmaktadır ki bu hücreler foveanın tabanını oluşturmakta ve foveoladaki fotoreseptör hücrelerini birbirine bağlayarak foveolanın yapısını desteklemektedir. Yüksek miyopik hastalarda gerginleşmiş retina maküler hole gelişimini indüklemektedir. Postoperatif maküler hole gelişimini engellemek için fovea korunumlu ILM soyulması uygulanmalıdır. Çalışmalar bu teknik ile maküler hole oluşumunun engellenmesinde etkili olduğunu göstermiştir. Cerrahi esnasında müller hücre zonunun zarar görmemesi için bir parça ILM merkez foveada bırakılır. Geçmişte Maküler hole bağlı retina dekolmanında ILM tamamen soyuluyordu ancak maküler hole kapanma oranı % 50 nin altındaydı. Günümüzde ise çevrilmiş ILM flep yöntemi sadece kronik ve büyük maküler hole cerrahisinde değil aynı zamanda maküler hole bağlı retina dekolmanı cerrahisinde de uygulanmaktadır. Bu teknik sonrası tekrar hole oluşumunun azaldığı bazı vaka serilerinde gösterilmiştir ancak daha geniş serilere ihtiyaç vardır. Tüm bunlara rağmen miyopik traksiyonel makülopatilerde ILM korunması gelişmekte olan bir tedavi seçeneğidir.

 

Sonuç:

Total ILM soyulması her tip maküler cerrahide uygulanabilir değildir. Karar verirken ILM yi hiç soymamaya, kısmen soymaya veya tamamen soymaya karar vermek için cerrahi endikasyonu dikkate almak gerekir.

Dahası eğer ILM yi kısmen korumak zorunda olursak bir sonraki soru hangi işaretleyici materyal kullanmalıyızdır. Kimyasal boyalar foveada uzun süre kalabilirler ve bu boyaların güvenliği hala net olarak belirlenememiştir. Yani yeni nesil işaretleyicilere ihtiyacımız var, örneğin gelişmiş bir boya uzun dönem toksisitesi olmayan, ILM ye mükemmel afinitesi olan ve dahası uygulamada nöroprotektif etki gösteren boya olabilir. Eğer boya maküler holün kapatılmasını kolaylaştırabilirse çok daha iyi olur.

 

[Kaynaklar: 1- Sandali O, El Sanharawi M, Basli E, Bonnel S, Lecuen N, Barale PO, Borderie V, Laroche L, Monin C. Epiretinal membrane recurrence: incidence, characteristics, evolution, and preventive and risk factors. Retina. 2013 Nov-Dec;33(10):2032-8. 2- Chang S, Gregory-Roberts EM, Park S, Laud K, Smith SD, Hoang QV. Double peeling during vitrectomy for macular pucker: the Charles L. Schepens Lecture. JAMA Ophthalmol. 2013 Apr;131(4):525-30. 3- Lai CC. Internal Limiting Membrane: Making the Decision to Peel. Retina Today. 2015 April 35-37. 4- Ripandelli G, Scarinci F, Piaggi P, Guidi G, Pileri M, Cupo G, Sartini MS, Parisi V, Baldanzellu S, Giusti C, Nardi M, Stirpe M, Lazzeri S. Macular pucker: to peel or not to peel the internal limiting membrane? A microperimetric response. Retina. 2015 Mar;35(3):498-507.]

 

Not: Katkılarından dolayı Dr. Sedat ÖZMEN ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.

 

Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.

(Özmen S, Çıtırık M, Teke MY. Retina Cerrahisinde İç Limitan Membran Soyma Faydalı mıdır? http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/11/2017).