Retina Club

Diyabetik Maküla Ödeminin Yönetimi


Okuma:353

Diyabet son yıllarda küresel bir sağlık problemi haline gelmiştir. Diyabete sahip hasta sayısındaki artış kaçınılmaz olarak büyük bir mali yüke neden olmakta ve bu yük sadece sağlık sistemini değil aynı zamanda sosyal hizmetlerde dâhil olmak üzere tüm kamu sektörünü de etkilemektedir. Tüm sosyal güvenlik bütçesinin yüzde 10'u Diyabetli kişilerin bakımı için harcanmakta olup ve bu değerin % 80'ininde hastalığa bağlı olarak gelişen komplikasyon ve sonuçları için harcandığı tahmin edilmektedir. Diyabetik retinopati çalışma çağındaki kişilerde gelişen körlüklerin ana sebebi oldukça bu durum sadece bu hastalar için değil aynı zamanda bu kişilerin aileleri ve onların geçimleri için de ciddi sonuçlara neden olmaktadır. Bazı ülkelerde diyabet ile ilgili tarama programları geliştirilmeye başlanmıştır. Örneğin Birleşik Krallıkta (UK) son 10 yıl içinde hastalığa bağlı komplikasyonların daha erken tespitini sağlayan ulusal diyabetik retinopati tarama programının uygulanmasıyla birlikte diyabetik retinopati ve makülopatiye bağlı gelişen görme kayıplarının önlenmesinde büyük bir ilerleme kaydedilmiştir. UK ulusal oftalmoloji veri tabanı çalışmasında oftalmoloji departmanlarına refere edilen hastaların  % 13,9 'unda klinik olarak anlamlı diyabetik maküla ödemi (DMÖ) ve % 7,4'ünde ise santral tutulum gösteren maküla ödemi olduğu tespit edilmiştir. Tarama programında değerlendirilmiş diyabetli hastaların oranı 2007 yılında % 50,7 lik oranından 2010 yılında % 86,8 oranına yükselmiştir.

 

Lazer Fotokoagülasyon

Lazer fotokoagülasyon uzun süreden beri DMÖ tedavinin temel tedavi modalitesidir. Fokal DMÖ’de ilk tedavi fokal lazer tedavisidir. Ancak santral tutulum gösteren DMÖ’lerin bu yöntem ile tedavisi zordur ve yapılan analize göre lazer tedavisi ile elde edilen görsel sonuçlar başlangıçta kötü görme keskinliği olanlarda, diffüz makülopatisi olanlarda ve grid lazer tedavisi uygulanan hastalarda daha kötü olarak bulunmuştur. Sonuç olarak, görme yetisini kaybeden önemli bir sayıda hasta olabilmektedir. Difüz DMÖ’de; grid lazer tedavisi tek başına ya da intravireal enjeksiyonla kombine tedavi olarak uygulanmaktadır. Böylece hem görme artışı elde edilmekte hem de enjeksiyon sıklığı azalmaktadır.

 

İntravitreal Steroidler

Triamsinolon asetonid: Santral tutulumlu DMÖ için yaygın olarak kullanılan ilk intravitreal ilaçtır. Triamsinolon, santral makülada ödemi azaltarak görme üzerinde artışa neden olmaktadır. Fakat yüksek oranda neden olduğu katarakt, glokom ve üveit gibi komplikasyonlar nedeniyle bu ilacı anti-VEGF tedavi çağında alternatif bir tedavi olarak değerlendirmek şu an zor gözükmektedir. Yine de, alternatif seçeneklerinin olmaması durumunda bazı oftalmoloji kliniklerinde kullanımda kalmaya devam etmektedir.

Yavaş Salınımlı Steroid İmplantları

Deksametazon İmplant: FDA tarafından diyabetik maküla ödemi olan hastaların tedavisinde onay almış enjektabl intravitreal biyoçözünür implantdır. 700 μg kadar deksametazonun vitreus içerisine yavaş salınımını sağlamaktadır. Solid biyoçözünür polimerden oluşan bu implant laktik asit ve glikolik asit üreterek degradasyona uğrar ve karbondioksit ve suya dönüşerek elimine edilir. Deksametazon relatif olarak daha kısa yarı ömre sahiptir (3,5 saat) ancak triamsinolondan 5 kez daha potenttir. Çalışmalar DMÖ tedavisinde deksametazon implant kullanımı ile maküla kalınlığında azalma ve görme keskinliğinde de iyileşme oluşturduğunu göstermiştir.

Fluosinolon Asetonid İmplant

Iluvien, günde 0,2 ile 0,5 μg fluosinolon asetonid salınımı olan biyoçözünür yaklaşık 3 yıl sureli birçok Avrupa ülkesinde kronik DMÖ tedavisinde onaylanmış bir diğer implantdır. Pars planadan 25 G iğne ile uygulanır; vitreusta serbest olarak dolaşır. Yaklaşık olarak 190 μg fluosinolon asetonid içermektedir, ilk ayda yaklaşık 2,2 ng/mL konsantrasyona ulaşır ve bu etki 36 ay kadar devam eder.

Avrupa’da steroid implant tedavileri uzun süreli maküla ödemlerinde kullanılmaktadır. Örneğin İngilterede 36 aydan daha fazla kronik DMÖ'e sahip ve diğer tedavi modaliteleri ile cevap alınamamış olan psödofakik hastalarda fluosinolon asetonid intravitreal implant'ın kullanımını onaylanmıştır. Bu durum, Anti-VEGF enjeksiyonlar da dâhil olmak üzere diğer tedavi seçeneklerine cevap vermeyen hastaların bu teknolojiye erişimlerindeki engelleri kaldırarak daha fazla umutlanmalarını sağlamıştır. Bu implant kronik DMÖ'de en az 2 yıl boyunca belirgin bir yarar sağlasa da, göz kliniklerinin hala bu hastaları yüksek göz içi basıncı ve katarakt da dâhil olmak üzere oluşabilecek yan etkiler konusunda takip etmelerine ihtiyaç vardır. Bu hastaların yaklaşık % 3,7’si insizyonel glokom cerrahisine ihtiyaç duymaktadırlar.

 

İntravitreal Anti-VEGF ajanlar

Bevacizumab: DMÖ için yaygın kullanılmaktadır ve Bevacizumab ile lazerin etkinliğinin karşılaştırıldığı BOLT çalışmasında santral tutulum gösteren DMÖ'de bevacizumab kullanımını ile elde dilen başarılı sonuçların yayınlanmasının ardından kullanımında daha da fazla bir artış olmuştur. Ancak, Avrupa’da bevacizumab kullanımı değişkenlik göstermektedir.

Ranibizumab: YBMD için başarılı sonuçları ortaya çıktıktan sonra birçok ülkede DMÖ için 2013 yılından beri kullanılmaktadır. DMÖ de ranibizumabın etkisini araştıran önemli çalışmalar READ-2, RESOLVE, RESTORE, RIDE/RISE ve DRCR.net çalışmalarıdır. Bu çalışmalar ile tek başına veya lazer ile kombine ranibizumab tedavisinin görme keskinliğini artırma ve korumada lazer monoterapisine üstünlüğü gösterilmiştir. Avrupa’da sosyal güvenlik sistemlerinin DMÖ için Ranibizumabı onaylamasından önce anti-VEGF tedavi uygulamalarında büyük varyasyon durumu mevcuttu. Bu onayın alınması birçok ülkede tedavide benzer tedavi protokolleri uygulanmaya başlanmıştır. İngiltere Sosyal güvenlik sistemi (NICE) değerlendirmesine göre görme kaybına neden olan 400-µm ve daha fazla kalınlıktaki santral maküla ödemi olan hastalarda ranibizumab kullanımı en etkili yöntem olduğu sonucuna varılmıştır.  Royal College Oftalmologları tarafından hazırlanan rehberde DMÖ’nün merkezi tutulum göstermesi durumunda (santral maküla kalınlığı (SMK) ≥250 ve görme keskinliğinin 6/10 ve 6/90 arasında olması durumunda) ranibizumab ve bevacizumab tan oluşan Anti-VEGF tedavinin düşünülmesi tavsiye edilmiştir.

Aflibercept: İnsan IgG1 Fc parçası ile insan VEGF reseptör-1 ve VGEF reseptör-2’nin (VEGFR1 ve VEGFR2) anahtar parçalarından oluşan 115 kDA’lık bir rekombinant füzyon proteinidir. Endotel hücre yüzeyindeki reseptörlere ulaşmadan VEGF dimerlerini kapan gibi yakalamaktadır.

DMÖ de afliberceptin etkisini araştıran önemli çalışmalar VİVİD, VİSTA ve DRCR.net çalışmalarıdır. DMÖ tedavisinde intravitreal aflibercept ayda bir veya aylık 5 enjeksiyonu takiben 2 ayda bir verildiğinde 52. hafta sonunda benzer etkinlik görülmüş ve lazer tedavisinden anlamlı derecede daha iyi sonuçlar sağlamıştır.

 

Sonuç

Santral tutulum olan ve görmesi bozulmuş hastalarda güncel veriler bir anti-VEGF ile tedaviye başlanılmasını desteklemektedir. Bu hasta grubunda anti-VEGF’lerin yarar sağladığı ortaya konmuştur. Başlangıçta birer ay arayla uygulanan anti-VEGF enjeksiyonlarına göre stabilizasyon sağlandığı kararı alındıktan sonra ilk 6-12 ay boyunca aylık takip ve PRN enjeksiyonla devam edilerek sonrasında hasta stabilse takip aralıklarının açılması mümkündür. Kronik DMÖ ve anti-VEGF lere cevap alınmaması durumunda steroidlerin kullanımı ile başarılı sonuçlar bildirilmektedir.

 

 

[Kaynak: 1- Scanlon PH. The English national screening program for sight-threatening diabetic retinopathy. J Med Screen. 2008;15(1):1-4. 2-. Al-Husainy S, Gibson JM. Management of Diabetic Macular Edema in the UK National Health Service. Retina Today. 2014; April: 74-75. 3- Yılmaz D, Akça Bayar S. Diyabetik Makula Ödeminde Steroid Tedavisi. Turkiye Klinikleri J Ophthalmol-Special Topics 2014;7(2):55-62. 4- Kaynak S, Aydın R. Diyabetik Makulopatide Anti-VEGF Tedavi. Turkiye Klinikleri J Ophthalmol-Special Topics 2014;7(2):44-54]

 

 

Not: Katkılarından dolayı Dr. Caner KARA ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.

 

Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.

(Kara C, Çıtırık M, Teke MY. Diyabetik Maküla Ödeminin Yönetimi. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/10/2017).