AREDS 2 Çağında YBMD de Besin Takviyeleri


Okuma:551

Retina uzmanları son 2 dekadda YBMD tedavi seçeneklerinde önemli gelişmelere şahit oldu. Doksanlarda elimizde fazla seçenek yoktu. Ya YBMD nin legal körlüğe gidişi izleniyordu ya da gelecek birkaç yılda hastalığın doğal gidişinden daha iyi bir görme umudu ile görmede birkaç sıra azalmayı göze alıp makuler fotokoagulasyon uygulanıyordu.

Şimdi anti-VEGF çağında eksudatif YBMD li hastalar için vizyonu stabilize eden hatta görme artışı sağlayan etkili tedaviler vardır. Ancak bunların hastaya doktora ve topluma bazı bedelleri olup hastaların her ay bu pahalı enjeksiyonları yaptırması gerekir.

Dahası Coğrafik atrofi için FDA onayı almış bir tedavi henüz yoktur. Bu nedenle hekim ve hastaların YBMD ye bağlı görme kaybını geciktirecek ve önleyecek tedavi stratejilerine ilgisi sürmektedir.

Son 30 yılda yapılan çeşitli epidemiyolojik çalışmalarda, YBMD nin birçok risk faktörü tespit edilmiştir. Bazıları değiştirilemez risk faktörleridir; yaş, cinsiyet deri rengi gibi. Bazıları güçlü bir şekilde değiştirilebilir risk faktörleridir; sigara gibi. Bununla birlikte düzenlenebilir bir risk faktörü olan beslenme bu konuda eşsiz bir konuma sahiptir. Hemen hemen herkes tarafından değerlendirilebilir ve potansiyel olarak geliştirilebilir.

 

Retina Hastalıklarında Besin Desteğinin Tarihçesi

Besinle ilişkili sağlık problemleri arasında eskiden beri retina hastalıkları vardı. Antik mısır papiruslarında gece körlüğü olan hastalara karaciğer tüketmeleri önerildiği belirtilmiş ki bu hastalıkta A vit eksikliği günümüzde gösterilmiştir. Geleneksel çin tıbbında zeaxantinden zengin goji üzümleri ve ekstresinin göz sağlığına etkisi belirtilir ve 2.dünya savaşı boyunca kraliyet hava kuvvetleri pilotlarının yabanmersini tartı ve reçeli tükettiklerinde gece görüşlerinin arttığı rapor edilmiştir. Bu bilgiler ışığında klinisyen ve bilim adamları için beslenmenin ve oksidatif stresin YBMD gibi yaşlanmaya bağlı oluşan kronik hastalıkların önlenmesi ve tedavisindeki rolü ön plana çıkmıştır. 1970-1980 lerde yapılan geniş ölçekli epidemiyolojik çalışmalar ve küçük ölçekli klinik çalışmalar, ilginç ipuçları ve daha geniş ölçekli çalışmalar için hipotezler sağladı. YBMD ye karşı beslenme takviyesi ile ilgili hala az sayıda klinik öneriler ve destek görmüş bilimsel kanıtlar vardır.

 

AREDS

Besin desteğinin görme kaybını önlediği YBMD ve katarakt hastaları için ilk kez kapsamlı randomize placebo kontrollü klinik bir çalışma olarak ön plana çıkmıştır.

1980 lerde AREDS araştırmacıları bilinen en iyi besin takviyesi bilgileri ışığında 4 grup oluşturdular (1) Çinko (2) Anti-oksidan (3) Çinko + anti-oksidan (4) Placebo.

Araştırmacılar yapılan bazı çalışmalarda çinkonun orta YBMD ye karsı yararlı olduğuna dayanarak çinko oksidi günlük 80 mg (çinkoya bağlı anemiyi önlemek için günlük 2 mg bakırla birlikte) olarak verdi. Anti-oksidan içeriği, multiple epidemiyolojik çalışmalarda YBMD ve katarakt insidansını azaltan etkili ve güvenli doz olan  500 mg vit C,  400 iu vit E ve 25000 iu beta karoten olarak belirlendi.

Çalışmaya yüksek riskli orta düzey YBMD (geniş yumuşak druzen ve pigment değişimi olanlar) ve bir gözü ileri YBMD, diğer gözü orta YBMD olan hastalar alınmıştı. Fakat düşük risk faktörlü hastalar da prognoz ve risk analizi için çalışmaya dahil edilmişti.

AREDS çalışmasında 3500 den fazla olgu 11 merkezde 5 yıla yakın takip edildi ve ilk sonuçlar 2001 de açıklandı. Her üç tedavi grubunda da ileri YBMD ye progresyonda %20 ile %25 arasında azalma tespit edildi. En iyi grup çinko + anti-oksidan grubuydu.

Bu çalışmadan sonra AREDS uyumlu formülasyonlar ABD ve diğer yerlerde hızlı bir şekilde standart tedavinin bir parçası oldu. Çünkü uygun fiyatı, tolere edilebilirliği, milyonlarca insanı etkileyen bir halk sağlığı sorunu olan körlüğe gidişi ve külfetli tedavileri azaltıyordu. Fakat tartışmalı konuları da yok değildi.

Özellikle beta karoten dozu ile ilgili endişeler vardı. Çalışmanın ortalarında, sigara içen yüksek doz beta karoten alanlarda akciğer kanser riski artmış olarak tespit edildi. Aynı zamanda çinko oksit ve vitamin E dozları da bazı araştırmacılar tarafından, gastrointestinal sistem, üriner sistem ve kardiyovasküler sistem ile ilgili komplikasyonlar nedeniyle yüksek riskli olarak değerlendirildi.

Üstelik orijinal AREDS çalışmasından bu yana beslenme biçimi de dramatik bir değişiklik gösterdi. Dolayısıyla bu formülasyonun iyileştirilebileceğine dair güçlü bir algı vardı. Bunun üzerine AREDS2 adlı yeni bir araştırmaya gereksinim duyuldu. Bu çalışmada diğer karotenoidlere ve omega 3 yağ asidine dikkat çekilmesi gerektiği belirtildi.

 

AREDS2

AREDS2, AREDS1 in süresince ve boyutunca şekillenmişti. Bu sefer dört ana tedavi grubu oluşturuldu.(1) lutein/zeaxantin (sırasıyla 10 mg ve 2mg günlük), (2) EPA/DHA (günlük 650 mg eicosapentaenoic asit ve 350 mg docosahexaenoic asit omega 3 den zengin yağ asidi, (3) lutein/zeaxantin + EPA/DHA ve (4) plasebo.

Orijinal AREDS formülü etkinliğini kanıtlamış olduğundan olgulara orijinal AREDS ya da modifiye AREDS formülasyonlarından birini seçmeleri söylendi. Ek olarak çalışmanın randomizasyonu için olguların neredeyse tümü ikincil olarak randomizasyonu veya atamayı kabul ettiler.

Sigara kullananlara beta karotensiz modifiye AREDS formülleri verildi. Sigara içmeyen ya da geçmişte sigara içenler 4 gruba randomize edildi (1) orijinal AREDS, (2) beta karotensiz orijinal AREDS, (3) orijinal AREDS düşük çinko (günlük 25 mg çinko oksit), (4) beta karotensiz orijinal AREDS düşük çinko.

Lutein ve zeaksantin ksantofill karotenoidleri olup özellikle foveda doğal olarak bol miktarda bulunmaktadır ve makulaya sarı rengini vermektedir. Özellikle koyu yeşil yapraklı sebze, meyvelerden ve sarı meyve sebzelerden diyet yoluyla alınabilmektedir.

Buna karşın beta karoten, lutein ve zeaksantinin prekürsörü değildir ve insan retinasında tespit edilememektedir. Hızlı bir şekilde vit A ya dönüştürülmektedir.

Amerikalılar günlük olarak diyetten 1-2 mg lutein yaklaşık 0,2 mg zeaxsantin alırlar. Fakat vejeteryanlar bu değerin 5-10 katını çok daha kolay günlük olarak alırlar. Bu karotenoidler bulundukları yerde yüksek mavi ışığı absorbe eder ve anti-oksidan etki ile gözde ışığa duyarlı oksidatif stresi önlerler ve kanser riskini artırdığına yönelik herhangi bir bulguya rastlanmamıştır.

Seddon ve arkadaşlarının 1993 de yaptıkları EDCC ( Eye disease case control) çalışması AREDS planlayıcılarının dikkatini çekmiştir. Bu çalışmada yüksek doz lutein/zeaxsantin (günlük 6 mg dan fazla) kullananların düşük doz (günlük 1mg dan az) kullananlara oranla % 43 oranında eksudatif YBMD yi azalttığı tespit edilmiştir. Benzer bulgular AREDS çalışmasında da belirtilmiştir. Bu ve benzeri çalışmalar ışığında AREDS 2 de lutein ve zeaxsantin dozu sırasıyla 10 mg ve 2mg olarak belirlenmiştir.

Birçok çalışma gösterdi ki haftalık düzenli balık tüketenlerde tüketmeyenlere oranla YBMD riski daha düşüktür. Bu bulgu fizyolojik olarak anlamlıdır, çünkü foto reseptör membranında çok miktarda bulunan uzun zincir omega 3 yağ asitleri balık yağında bol bulunan EPA ve DHA dan köken alır. AREDS2 de yağ asitleri için 1000 mg günlük doz seçilmiştir (EPA/DHA oranı 2:1)

AREDS2 2013 de yayınlandığında araştırmacılar plasebo grubuyla kıyaslandığında aktif tedavi grubundan hiçbirinde YBMD riskinde %25 den fazla azalma tespit edilemediğini rapor etmişti. Bununla birlikte ikincil analizlerle zengin bir olumlu bilgi elde edildi. Örneğin YBMD riski, lutein zeaksantin alan kişilerde almayanlara göre istatiksel olarak düşük bulundu. Ayrıca lutein-zeaksantin alan grup ile beta karotensiz lutein-zeaksantin alan grup ve sadece beta karoten alan grup kıyaslandığında bu pozitif etki daha belirgindi. Çünkü beta karoten, lutein ve zeaksantinin bağırsaktan emilimini etkiliyordu.

Dahası lutein-zeaksantin sigara içenlerde akciğer kanseri açısından, beta karotenden daha güvenli görünüyordu çünkü lutein ve zeaksantin malignite risk artışı ile ilgili değildi.

Lutein-zeaksantinin bunca olumlu etkisine karşın balık yağına karşı ne pozitif nede negatif bir etki yapmadığı tespit edilmişti. Araştırmacılar çinko dozunun 80 mg dan 25 mg düşmesinin güvenlik ve etki açısından bir fark yaratmadığını tespit ettiler.

Önceki planlanan ikincil analizlere dayanarak AREDS2 araştırmacıları, güvenilirlik ve etkinlik göz önüne alındığında 10 mg lutein ve 2 mg zeaksantinin beta karotenin yerine, yüksek riskli kişilerde sigara içenler için uygun bir seçenek olduğuna karar verdi.

 

AREDS3

AREDS2 orijinal AREDS gibi hızlı bir şekilde klinik pratiğe girdi faka AREDS3 olacak mı henüz bilinmiyor. Mevcut araştırma fonuna baktığımızda bu denli geniş çaplı bir araştırma yakın gelecekte pek mümkün görünmüyor. Ama gelecekte ne olabileceğini göreceğiz.

AREDS3 de ne yapılabilir? İlk olarak, mevcut AREDS2 formülünde, lutein ve zeaksantin ile ilgili oran ve içerik optimize edilebilir. Optik veya fizyolojik yöntemlerle tercihen de noninvaziv metotlarla makula pigmentinin optik yoğunluğunun ve dağılımının izlenmesi yapılabilir. Ayrıca, üçüncü bir karotenoid olan mezozeaksantinin, insan makulasındaki lutein ve zeaksantinin görece eşit miktarda varlığı daha fazla farkındalık yaratmıştır. Mesozeaksantin, normalde insan diyetinde olmayan bir bileşendir ve luteinin bir metaboliti olduğu düşünülmektedir, ancak ticari olarak temin edilebilir olması nedeniyle kesinlikle olası bir bileşen olarak değerlendirmeyi hak etmektedir. Uygun şekilde araştırmalar yapılabilirse sadece mezozeaksantinin tek başına lutein-zeaksantinden daha etkili olduğu gösterilebilir. Balık yağı takviyesi farklı dozlarda ve formülasyonlarda araştırılmalıdır. Retina hastaları tarafından tüketilen birçok bitkisel ürün ki bunlar; polifenoller, antosiyaninler ve flavonoidlerden zengin bitkisel ürünler, yaban mersini özleri gibi randomize klinik araştırmalarda test edilecek yeni bileşik kaynaklarıdır. Son olarak, şimdi genomik çağda yaşıyoruz, bu yüzden giderek daha çok araştırmacı YBMD için genetik risk faktörlerinin beslenme takviyesi yanıtını etkileyip etkilemediği inceliyor. AREDS2 subgruplarının genetik re-analizlerinin incelendiği son çalışmalar son derece çelişkili bu yüzden AREDS2 ye benzer çalışmalar olursa daha iyi bulgular ortaya çıkabilir.

 

YBMD İÇİN GEÇERLİ ÖNERİLER

• Retina uzmanlarının YBMD hastalarına danışmanlık yaparken sebze meyve ve balıktan zengin diyeti birinci basamakta önermeleri hala önemlidir.
• Epidemiyolojik çalışmalar bu tür diyetlerin genel sağlığa da faydalarını göstermeye devam etmektedir.
• Gerçekçi olmak gerekirse ileri yaşlarda diyet alışkanlığını değiştirmek zor olmaktadır bu aşamada AREDS2 takviyesi YBMD ye bağlı önemli görme kaybı riski altındakiler için rasyonel ve bilimsel temelli öneriler sağlayabilir.
• YBMD li hastaların orta yaş çocuklarına için henüz YBMD nin bulguları çıkmadan ilk olarak hayat tarzı ve diyet değişikliği önermek sonrasında besin takviyesi önermek yararlı olabilir.
• Retina uzmanları basit, görece ucuz ve kanıta dayalı besin tavsiyelerini görme kaybını geciktirmek veya önlemek için YBMD hastalarına önerebilir.
• Hastalara sigara kullanmamaları ve aşırı ışıktan kaçınmaları (güneş gözlüğü vs…) söylenebilir.

 

 

[Kaynak: 1- Age-Related Eye Disease Study Research Group.. A randomized, placebo-controlled, clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E, beta carotene, and zinc for age-related macular degeneration and vision loss: AREDS report no. 8. Arch Ophthalmol. 2001; 119(10): 1417-36.  2- Bernstein PS. Nutritional Interventions Against AMD in the AREDS2 Era. Retinal Physician, Volume: 12 , Issue: July 2015, page(s): 2629, 58.  3- Seddon JM, Ajani UA, Sperduto RD, Hiller R, Blair N, Burton TC, et al. Dietary carotenoids, vitamins A, C, and E, and advanced age-related macular degeneration. Eye Disease Case-Control Study Group. JAMA. 1994; 272(18): 1413-20.  4- Age-Related Eye Disease Study 2 Research Group. Lutein + zeaxanthin and omega-3 fatty acids for age-related macular degeneration: the Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) randomized clinical trial. JAMA. 2013; 309(19): 2005-15.  5- Çıtırık M, İlhan Ç, Teke MY. Kuru Tip (Non-Neovasküler) Yaşa Bağlı Maküla Dejenerasyonunda Nutrisyonel Tedavi. Güncel Retina Dergisi 2017; 1 (2): 135-144..]

 

 

Not: Katkılarından dolayı Dr. Uğur GÜRLEVİK ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.

 

Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.

(Gürlevik U, Çıtırık M, Teke MY. AREDS 2 Çağında YBMD de Besin Takviyeleri. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/08/2017).