Prematüre Retinopatisi Taramasında Güncel Yaklaşımlar


Okuma:378

Tüm dünyada hem gelişmiş, hem de gelişmekte olan ülkelerde çocukluk çağındaki önlenebilir körlüğün en önemli sebebini oluşturan Prematüre Retinopatisi (PR), şimdiye kadar dünya genelinde yaklaşık 50.000 çocukta kalıcı görme kaybına neden olmuştur. Gelişen teknolojik ve yeni doğan yoğun bakım üniteleri imkânları yardımıyla yaşatılabilen prematüre bebeklerin sayısı arttıkça prematüriteye bağlı komplikasyonların dolayısıyla PR’nin sıklığı da artmıştır. Bu artışla birlikte hastalığın neden olduğu kalıcı görme kaybını engellemek amacıyla hastalığın erken teşhisini sağlayan tarama programları oluşturulmuştur. Bu tarama programlarında bebeğin ilk ne zaman muayene edilmesi gerektiği, muayene sıklıklarının ne olacağı, hangi olguların tedavi edilmesi gerektiği standardize edilerek hastalıkla ilgili belirsizliklerin ortadan kaldırılması amaçlanmıştır.

Bu amaç doğrultusunda Amerika Pediatri Akademisi, Oftalmoloji ve Pediatrik Oftalmoloji birimlerinin en son 2013 yılında revize edilen ortak bildirimlerine göre doğum ağırlığı < 1500 gram veya doğum haftası ≤ 30 hafta olan bebekler veya doğum ağırlığı 1500-2000 g arasında veya doğum haftası >30 hafta fakat özellikle kardiyorespiratuar destek tedavisi almış̧ klinik durumu stabil olmayan bebeklere PR taraması önerilmektedir.

PR tarama muayenesinin pupilla dilatasyonu sağlandıktan sonra indirekt biyomikroskop, kapak spekulumu ve skleral depresör kullanılarak yapılması gerekmektedir. Pupilla dilatasyonunun sağlanamadığı durumlarda aşırı dozda ilaç damlatılması ilaçların sistemik yan etkilerinin artmasına neden olmakta ve ayrıca kötü pupilla dilatasyonunun ilerlemiş PR de ortaya çıkabileceği her zaman akılda tutulmalıdır. Retinanın damarlanması tamamlanıncaya kadar tekrarlayan muayeneler tecrübeli ellerde dahi bebekler için son derece acı verici olabilmektedir. Muayene öncesinde topikal anestezik ajanlar damlatılması, muayene sırasında ise emzik ve oral glukoz verilmesi muayene sırasındaki istenmeyen bu durumu azaltmak için kullanılabilir.

En iyi şartlarda hizmet veren yeni doğan yoğun bakım ünitelerinde bile tarama yapılan bebeklerin sadece %5-10’unun tedavi ihtiyacının doğması tarama muayene sıklığını azaltarak bebekleri bu stresli işlemden mümkün olduğu kadar korunması fikri ortaya çıkmıştır. Bu gaye doğrultusunda gereksiz ve tekrarlayan muayenelerden kaçınmak amacıyla PR hastalığının tahmini için değişik algoritmalar oluşturulmuştur. WINROP, ROPScore, PINT ROP ve CHOP ROP bu algoritmaların en bilinenleridir.

WINROP

İlk olarak 2006 yılında uygulanan bu algortima ile prematüre retinopatisi gelişimi için risk tahmini değerlendirmesi yapılmıştır. Bu amaçla bebeğin postnatal IGF-1 ve haftalık kilo artışı parametreleri baz alınmıştır. Fakat postnatal IGF-1’in kan örneklerinden ölçüm işlemi, maliyeti yüksek ve efektif olmadığı için bu algoritma 2010 yılında tekrar revize edilmiştir. 2010 yılında ki algoritmada ise sadece postnatal haftalık kilo artışı parametresi kullanılarak risk tahmini yapılmıştır. Amerika ve Kanada merkezli 2000 prematüre bebeği içeren çok merkezli çalışmada bu algoritmanın sensitivitesinin % 98.6, spesifitesinin % 99.7 olduğu, geleneksel tarama yöntemleri ile WINROP algoritmasının kombine edilmesi ile muayene sayılarının önemli derecede azaldığı bildirilmiştir.

WINROP algoritma sistemi doğum haftası ≥ 32 hafta olan bebekler için kullanılmamaktadır. Bu algoritmada dikkat edilmesi gereken en önemli nokta risk tahmini herhangi bir evre ya da zon (evre 1-2 vb.) daki PR gelişimi için değil sadece şiddetli yani tedavi gereksinimi gerektiren (≥evre3 vb.) PR gelişimi için yapılmaktadır.

ROPScore

2012 yılında geliştirilen bu algoritmada risk tahmini için doğum haftası, doğum ağırlığı, kan transfüzyonu yapılıp yapılmadığı ve hayatın ilk haftasında mekanik ventilatöre bağlı oksijen desteği alıp almadığı gibi parametreler kullanılmıştır. Yapılan çalışmalarda sensitivitesinin %98 fakat spesifitesinin %56 olarak ortaya çıkmasından dolayı WINROP kadar güçlü risk tahmininde bulunamayacağı ama düşük riskli hasta grubunda muayene sayısını azaltma için kullanılabileceği belirtilmiştir.

PINT ROP ve CHOP ROP

PINT ROP; 2011 yılında geliştirilen bu algoritma da risk tahmini için doğum ağırlığı, doğum haftası ve günlük kilo alım oranı gibi parametreler kullanılmıştır. Risk tahmini sensitivitesinin %100 olması ve muayene sayısını %30 oranında azaltmasına rağmen bu algoritmanın sadece doğum ağırlığı < 1000 gram olan prematürelerde uygulanabilmesi en önemli sorunu oluşturmaktaydı. Bu sorunu aşabilmek için bu algoritma 2012 yılında revize edilerek CHOP ROP adını aldı ve doğum ağırlığı <1501 gram olan bebeklere uygulanabilir hale getirildi. Yapılan çalışmalarda CHOP ROP algoritmasındaki risk tahmininin sensitivitesinin %100 olduğu ve bu algoritmayla muayene sayısında % 49 oranında bir düşüş sağladığı belirtilmiştir.

 

Tüm dünya genelinde artan PR için tarama muayenesi ihtiyacı ve bu konuda tecrübeli oftalmologların sayısının yetersiz olmasından dolayı yeni doğan yoğun bakım ünitelerinde ‘Telemedicine’ uygulaması gündeme gelmiştir. 2015 yılında yapılan ‘Akut-faz prematüre retinopatisi değerlendirmesinde Telemedicine yaklaşımı’ adlı çalışmada olgunun çekilen fundus resmi, cinsiyet, ırk-etnisite, doğum haftası, doğum ağırlığı, retinal hemoraji varlığı, solunum desteğinin derecesi ve kilo alımı parametreleri kullanılarak oluşturulan risk modelinin sensitivitesinin %96 (%91-99), spesifitesinin ise %53 (%49-56) olduğu gösterilmiştir.

Her ne kadar bu algoritma sistemleri risk tahmini belirlenmesinde ve muayene sayısını düşürmede etkin gibi gözükse de olgu sayılarının istenildiği düzeyde olamaması, sonuçların tüm hastalara genellenememesi, yeni doğan yoğun bakım ünitelerinde imkânların ve klinik uygulamaların farklı olması, kıtalar arası hasta karakteristiklerinin birbirine benzememesi nedeniyle bu algoritmalar istenildiği kadar geniş alanda kullanılamamaktadır. Bu algoritmik modellerin PR tarama ve tedavi alanında yardımcı olarak tüm dünya tarafından kullanılması için hale erken olduğu fakat bu yöndeki çalışmaların gittikçe artmasıyla gelecekte uygun bir yardımcı yöntem geliştirile bilineceği umudu artmaktadır.

 

[Kaynaklar: 1- Fierson WM; American Academy of Pediatrics Section on Ophthalmology; American Academy of Ophthalmology; American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus; American Association of Certified Orthoptists. Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity. Pediatrics 2013; 131(1):189-95. 2- Kleberg A, Warren I, Norman E, et al. Lower stress responses after Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program care during eye screening examinations for retinopathy of prematurity: a randomized study. Pediatrics. 2008; 121:e1267–78. 3- Section on Ophthalmology American Academy of Pediatrics, American Academy of Ophthalmology, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity. Pediatrics. 2006; 117:572–76. 4- Wu C, Löfqvist C, Smith LE, VanderVeen DK, Hellström A. for the WINROP Consortium. Importance of early postnatal weight gain for normal retinal angiogenesis in very preterm infants: a multicenter study analyzing weight velocity deviations for the prediction of retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmol. 2012; 130:992–99. 5- Eckert GU, Fortes Filho JB, Maia M, et al. A predictive score for retinopathy of prematurity in very low birth weight preterm infants. Eye (Lond). Mar; 2012 26(3):400–406. Binenbaum G, Ying GS, Quinn GE, et al. The CHOP postnatal weight gain, birth weight, and gestational age retinopathy of prematurity risk model. Arch Ophthalmol. 2012; 130(12):1560–1565. 6- Ying GS, Quinn GE, Wade KC, et al; e-ROP Cooperative Group. Predictors for the development of referral-warranted retinopathy of prematurity in the telemedicine approaches to evaluating acute-phase retinopathy of prematurity (e-ROP) study. JAMA Ophthalmol 2015;133:304–11. 7- Fierson WM, Capone A Jr; Telemedicine for evaluation of retinopathy of prematurity. American Academy of Pediatrics Section on Ophthalmology; American Academy of Ophthalmology, American Association of Certified Orthoptists. Pediatrics. 2015 Jan;135(1):e238-54. 8- Hutchinson AK, Melia M, Yang MB, VanderVeen DK, Wilson LB, Lambert SR. Clinical Models and Algorithms for the Prediction of Retinopathy of Prematurity: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology.2016 Jan 28. pii: S0161-6420(15)01324-X. 9- Özcan PY, Çıtırık M, Prematüre Retinopatisinde Güncel Sınıflandırma, Tarama, Muayene Yöntemleri ve Tedavi. Retina-Vitreus. 2016; 24 (4): 271-279.]

 

Not: Katkılarından dolayı Dr. Yasin Özcan ve Dr. Mehmet Çıtırık’a teşekkür ederiz.

 

Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.

(Özcan PY, Çıtırık M, Teke MY. Prematüre Retinopatisi Taramasında Güncel Yaklaşımlar. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/06/2017).