Retina Club

Traksiyonel Retina Dekolmanlarına Yaklaşım ve Cerrahi Teknikler


Okuma:523

Traksiyonel retina dekolmanı, proliferatif diyabetik retinopati (PDR), retina ven tıkanıklığı, travma, orak hücreli hemoglobinopatiler ve prematür retinopatisi gibi birçok durumda ortaya çıkabilir. Bu durumlarda progresif retina iskemisi büyüme faktörlerinin özellikle de vasküler endotelyal growth faktörün (VEGF) patolojik salınımına yol açar. Başta VEGF olarak tüm büyüme faktörleri, var olan retinal venlerden yeni frajil damarların gelişimine neden olur. Bu yeni damarlar, iç limitan membranı (ILM) geçerek retina yüzeyi boyunca yayılırlar. Ayrıca arka hyaloid yüzeyini kendine iskelet yaparak bu iskele boyunca yükselirler. Daha sonra, glial hücre proliferasyonu bu damarları fibröz bir kılıf içerisinde sarar. Zamanla vitreus kontrakte olur ve bu fibroglial bağlantılar retina üzerinde traksiyonel güç uygulayıp traksiyonel retina dekolmanına (TRD) neden olurlar. Bu olaylar kaskadı, neovaskularizasyonun herhangi bir belirtisinden önce tam arka vitre ayrılması gerçekleşirse diyabetik bir gözün TRD’ den neden korunduğunu açıklar. Bu nedenle TRD onarım ameliyatının esas hedefi traksiyonel fibröz membranların diseke edilerek hyaloidin serbest bırakılmasını içerir. Bütün stratejilerin hedefi iskemik ve frajil retinada kırılmaları önlemektir.

TRD, genellikle arkuat damarlar hizasında başlar ve makülayı etkiler. Makülanın etkilendiği durumlarda cerrahi gerekir. Bazı olgularda ise TRD foveayı etkilemeyecek şekilde periferik retinayı tutabilir ve avasküler stabil epiretinal membranlar meydana gelebilir. Bu gibi olgularda vitreus hemorajisi yok ise cerrahi yapılmadan hastalar yakın takibe alınabilir. Yakın zamanda görmesi azalan hastaların cerrahi sonrası görme sonuçları, uzun zamandır görmesi az olan ve maküla heterotopisi bulunan hastaların görme sonuçlarına göre daha iyidir. Gelişen cerrahi teknikler sonucunda TRD için uygulanan cerrahinin sonuçları geçmiş yıllara göre daha iyi olmaktadır. Silikon tampon kullanılsın veya kullanılmasın, TRD nedeniyle vitrektomi uygulanan gözlerin % 75’ inde görmede artış olduğu bildirilmektedir. Cerrahide temel amaç traksiyonların tamamının yok edilmesidir. Cerrahi sırasında, retinal yüzeyde fibrin oluşumu veya cerrahi sonrasında proliferasyonu artırıcı ciddi problemlerle de karşılaşılabileceği akılda tutulmalıdır.

 

Preoperatif Değerlendirme

OCT görüntüleme yöntemi, membranların ciddiyetini ve derecesini değerlendirmede yardımcı olur ve güvenli diseksiyon ve membran ayrılmalarının yapılabileceği potansiyel alanların konumu ile ilgili ipucu verir. Renkli ve red-free fotoğrafları da çok yardımcı olur, ameliyattan önce gözden geçirilmelidir.

 

İntraoperatif Teknikler

Eğer vitreus hemorajisi varsa bu hemoraji standart teknikle temizlenir. Periferik vitreus temizliğinde ise dikkat edilmelidir. TRD daki vitreus yırtıklı retina dekolmanındaki vitreustan anlamlı derecede farklılık gösterir. Yırtıklı retina dekolmanı vakalarının çoğunda total arka vitre ayrılması bulunurken, TRD da bu durum o kadar yaygın değildir. TRD da vitreus genellikle midperiferden dekole olur ama vitreusun arka kutupta birçok noktada bağlantısı kalmıştır.

Herhangi bir TRD vakasında ilk aşamada 360 derece periferik vitreusu serbestleştirmek gerekir. Periferik vitreusu serbestleştirene kadar direk olarak optik sinirden vitreusu çekerek arka vitre ayrılmasını indükleme işleminden veya membran diseksiyonuna başlamaktan kaçınılmalıdır. Çünkü periferik vitreusu temizlemeden optik sinire yapışık vitreusa çekmek, periferik retinada iyatrojenik yırtıklara yol açacaktır.

Vitrektomiye sklerostomi lokalizasyonlarının iki yukarısından başlanmalıdır ve vitreus merkezine doğru ilerlenmelidir. Maksimum vitreus ve retina ayrılmasının olduğu midperiferde vitrektomi yapılırken, en yüksek kesme gücü (cutter) ve en az vakum gücü kullanılmalıdır. Bazı hastalarda, periferik vitreus retinanın bazı bölgelerinde çok sıkı bağlı olabilir. Bu gibi durumlarda, vitreusu retina yüzeyinde serbestleştirmek için biraz daha az vakum gücü ile kesme uygulanmalıdır. Eğer bu zor gibi görünüyorsa, kesici tipi yapışık vitreusu ayırmak için bitişikteki vitreusun merkezine doğru kaydırılabilir. Nadiren de, makas kullanımına ihtiyaç olabilir.

Fakik hastalarda, vitreus merkezi temizlenirken özellikle de vitrektörle kristalin lense doğru uzanırken dikkatli olunmalıdır. Lense dokunmaktan kaçınırken, ya el değiştirmeli ya da deneyimli bir asistan tarafından uygulanan skleral depresyon ile karşı taraftaki vitreusa uzanılmalıdır. Eğer lense dokunulursa ve katarakt arka kutbun görüntüsünü bozarsa, bu durumda tereddüt etmeden lens alınmalıdır. Kapsül bütünlüğü korunursa, ameliyat sırasında veya sonraki bir tarihte sekonder iol implantasyonu yapılabilir.

Periferik vitreus serbestleştirildiğinde, arka kutba dönerken dikkatli olunmalıdır. Burada fibröz traksiyonel membranların temizlenmesinde dıştan içe ve içten dışa olmak üzere iki adet teknik kullanılır. Dıştan içe olan teknikte, membran diseksiyonu arkadlardan başlar ve optik sinire doğru gelir. İçten dışa tekniğinde ise, diseksiyon optik sinirden başlayıp perifere doğru ilerler. Retina diseksiyonu esnasında optik sinirin komşuluğunda ve yakınında güçlü bir zıt traksiyon var olduğundan çoğu cerrah içten dışa tekniğini tercih eder. Optik sinirde diseksiyona başlamadan önce büyütme ve stereopsis sağladığı için düz kontakt lens, geniş alan görüntüleme sistemine tercih edilebilir. Diseksiyona başlamadan önce potansiyel boşlukları ile güvenli alanları belirlemek ve OCT ile gözden geçirmek doğru bir işlem olur. Optik sinir ile bağlantılı fibrovasküler doku nazik bir şekilde ve optik sinirden yukarı kaldırılarak pick yardımıyla diseke edilmelidir. Membran bir kez optik sinirden serbestleştiğinde, tüm membranları ortadan kaldırmak için segmentasyon ve delaminasyon yapılmalıdır.

 

Segmentasyon, Delaminasyon, En Blok Eksizyon

Segmentasyon: Vertikal makas veya ağzı ucuna yakın olan 23-25 ve 27G kesici uçlar yardımıyla membranların traksiyonları gevşetilmektedir. Sıkı yapışma noktaları yerinde bırakılmaktadır. Bu odaklar postoperatif dönemde kanamaya neden olabileceği ve gelişen iyatrojenik yırtıkları gizleyebileceği için günümüzde tek başına kullanılmamaktadır.

Delaminasyon: Retinaya paralel makaslar ile kalan arka hyaloid ve epiretinal membranlar diseke edilmektedir

En-Blok Eksizyon: Membranlar ve arka hyaloidin tek parça halinde yatay makas, pick ve forseps yardımıyla retinadan ayrılarak çıkartılmasıdır.

Segmentasyon ve delaminasyon membranı uzaklaştırmada ana cerrahi yöntemlerdir. Basit tabirle, segmentasyon: retina üzerindeki fibrotik membranları küçük segmentlere veya adalara ayırma, delaminasyon ise bu segmentlerin retina yüzeyinden uzaklaştırılmasını içerir. En blok diseksiyonu tecrübeli vitreoretinal cerrahlar tercih edebilmektedir ancak bu uygulamadan genellikle kaçınılmaktadır. En blok diseksiyon basitçe arka vitreusun ve traksiyonel membranların tek parçada çıkarılması anlamına gelir. Bu teknik doğrudan optik sinirden başlar ve vitreus dekolmanını indükler, membranların retinadan vitreusla birlikte tek yaprak olarak ayrılması beklenir. Bu teknik, traksiyonel membranların iskemik, frajil retinaya zayıf bağlanması sebebiyle her zaman çoklu yırtılmalara neden olabilir. Bu membranlarla başa çıkmak için en iyi yol, tek parça olarak çıkarmak yerine ufak parçalara ayırmaktır.

Segmentaston kesici veya makas yardımı ile yapılabilir. Küçük kesili vitrektomideki gelişmeler ve bu kesicilerin uç açıklıklarının distale yakın olması da kesicilerin makas gibi kullanılmasına imkan sağlar. Segmentasyon sürecini başlatmak için künt uçlu veya kesici uçlu pick, membran ile retina arasına dikkatlice sokulur ve alet hafif açılıp hareket ettirilerek yapışıklık yerleri açılmaya çalışılır. Membranlar elastik olduğu için yapışıklıklar koptuğunda biraz yukarı kalkarlar. Membranı kesmek veya segmente etmek için kesici membran ve retina arasındaki boşluğu yerleştirilebilir. Membranın retinaya sıkıca yapıştığı ve kesici veya pickin güvenli bir alanı diseke edemediği gözlerde kavisli makaslara geçilebilir. Makasla segmentasyon sırasında, bir bıçak membran altına (retina ile membran arasına) diğer bıçak membran yukarısına yerleştirilir. Kavisli makaslar vertikal makaslardan daha güvenlidir çünkü bıçağın genişliği bıçak kalınlığından daha büyüktür.

Bir ada veya segment oluşturduktan sonra tabakalara ayırmaya devam edilir veya segment yüzey retinadan uzaklaştırılır. Segmentin altındaki retinaya yapışıklığının sıkılığına bağlı olarak delaminasyon birçok şekilde gerçekleştirilebilir. Eğer segment küçük, zayıf bağlıysa forcepsle soyulabilir veya cutter forceps gibi kullanılıp kenar vakumlanır ve soyulur. Bazen ışık, fibrovasküler membranın kenarını kaldırıp altındaki dokunun daha iyi görünür hale gelmesi için kullanılabilir

Eger segmente membran alttaki retinaya sıkıca yapışmışsa, iyatrojenik yırtıklardan kaçınmak için kavisli makasa geçilir. Önceden horizontal makaslar kullanılırdı fakat kavisli makaslar retinanın kavisi ile uyumlu olduğu için daha güvenlidir. Membranın altına makas yerleştirilir, bıçaklar yavaşça açılır ve membranı serbestleştirmek için membran ile retina arasındaki bağlantı noktaları kesilir.

Segmentasyon ve delaminasyondaki aynı teknikler, kalan bütün membranlar için uygulanır. Eğer bir yırtık oluşursa hemen diatermiyle nazik bir şekilde işaretlenir ve diseksiyona devam edilir. Uzun ameliyatlar sırasında kornea bulanıklaşabilir, görüntüyü düzeltmek için merkezi kornea epiteli kazınabilir.

 

Bimanual Cerrahi

Bimanuel teknikte diseksiyon için chandelier (avize ışık) aydınlatma sistemi görüntüsü altında iki el aktif olarak kullanılır. Chandelier sistemi gelişmeden önce, ışıklı enstrümanlar gibi illuminasyon araçları, kesiciler ve makaslar kullanılmış ama faydalı bulunmamıştır. Bu ışıklı araçların ana dezavantajı ise retinaya doğru tutulduğu için fotoksisiteye yol açmalarıydı. Diğer problemler ise bu enstrümanların göz kamaştırıcı olması ve bu enstrümanların küçük kesili vitrektomi ile teknik zorluklarının bulunmasıydı. Chandelier saat 6 dan girildiğinde, forseps üstteki portlardan birinden girilmeli ve membranın kenarından tutulup kaldırılmalı, diğer taraftan da makas veya kesici yardımıyla membran segmentasyonu ve delaminasyonu yapılmalıdır. Bimanuel cerrahi uygulandığında, fokal illuminasyonda görülen bazı önemli ipuçları ve gölgelenmelerin kaybolduğunu hatırlamak önemlidir. Makas ile kesme uygulanırken gözün hareket etmemesine dikkat etmelidir. Çünkü forseps dönen membranı tutarak retinal yırtıkların oluşmasına neden olabilir. Bu problem, sklerotomi etrafında dikkatlice makas çevrilerek ve forseps ile membran tutulduğunda makasın kesim için doğru pozisyonda olduğundan emin olunarak aşılabilir.

Tüm alanlardaki traksiyon ve fibrovasküler yapı kaldırıldığında, ancak o zaman mükemmel bir periferik vitreus temizliği gerçekleştirilebilir. Lazer yanıkları olabildiğince hafif olmalıdır ve bir spot boşluk bırakarak yapılmalıdır. Bazı cerrahlar özellikle de fakik hastalarda ucu eğimli lazer probunu tercih ederler. Siliyer sinirlere hasar vermemek için ve cerrahi sonrası tonik pupilden kaçınmak için saat 3 ve 9 hizasına lazer yaparken dikkatli olunmalıdır. 360 derece skleral depresyon yapılarak retinal yırtık aranmalıdır. Eğer herhangi bir yırtık görülmezse gaz tamponada gerek olmadığı düşünülür. Eğer yırtık varsa % 14 lük C3F8 kullanılabilir. Büyük ve birden çok yırtığı olan nadir vakalarda veya ameliyat sonrası pozisyona uyamayacak hastalarda silikon yağı kullanılabilir.

 

Hemostaz ve Anti-VEGF lerin Rolü

Ameliyat öncesi büyük ve aktif bir neovasküler yapı mevcutsa anti-VEGF’lerin kullanımı önerilmektedir. Anti-VEGF ler hasta cerrahi için hazır olduğunda uygulanmalıdır. Eğer dekolmanın neovaskuler komponentinden daha çok fibröz komponent varsa anti-VEGF ajan kullanmaktan kaçınılmalıdır. Enjeksiyon, cerrahiden 3-5 gün önce yapılmalıdır. Eğer cerrahi esnasında kanama olursa ya şişe seviyesi yükseltilmeli ya da kesici ile o bölgeye nazikçe baskı uygulanmalıdır. Çok şiddetli kanamalarda kanamayı durdurmak için endodiatermi yapılmalıdır.

 

Sonuç

TRD tamirini gerçekleştirmek muhtemelen en zorlu oküler cerrahilerdendir. Yukarıda bahsedilen teknikler ve algoritmalardan yararlanmak, bu kompleks vakalarla uğraşmada göreceli kolaylık sağlayabilir.

 

[Kaynak: 1- Hasanreisoğlu B, Özmen MC. Proliferatif Diyabetik Retinopatide Cerrahi Tedavi. Turkiye Klinikleri J Ophthalmol-Special Topics 2014; 7 (2): 30-6.  2- Adyanthaya R, Piwonka K.  Tractional Retinal Detachment Repair Techniques Retina Today. 2015; 2015 May/June: 35-40. 3- Cruz-Iñigo YJ, Acabá LA, Berrocal MH. Surgical management of retinal diseases: proliferative diabetic retinopathy and traction retinal detachment. Dev Ophthalmol. 2014; 54: 196-203.]

 

Not: Katkılarından dolayı Dr. Bayram Gülpamuk ve Dr. Mehmet Çıtırıka teşekkür ederiz.

 

Web sitemizdeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.

 

(Gulpamuk B, Çıtırık M, Teke MY. Traksiyonel Retina Dekolmanlarına Yaklaşım ve Cerrahi Teknikler. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/02/2017).