Retina Club

Koroidal OCT Değerlendirme


Okuma:439

EDI-OCT, retina uzmanlarının göz hastalıklarında koroidin rolünü anlamalarına yardımcı olan yeni bir görüntüleme yöntemidir. EDI-OCT İle ilgili birçok çalışma yapılmıştır ve koroid hakkında öğrettiği ve kazandırdıkları kavramlar ortaya konmuştur.

EDI-OCT, spektral domain OCT’den elde edilen ters görüntünün, artmış alan derinliği ile görüntüleme avantajını kullanmaktadır. Bu bize koroid ve koroido-skleral birleşke (KSB)’nin daha iyi görüntülemesini sağlamaktadır. Koroidin bu yüksek çözünürlüklü görüntülemeleri koroidin anatomisi ve kalınlığının daha iyi değerlendirilmesini sağlamıştır. Çoğu hekim koroidin normal kalınlığının retina kalınlığı ile benzer olduğunu varsaymaktadır. Fakat bunun böyle olmadığını gösteren birçok gösterge mevcuttur.

Koroid yaşla birlikte incelmektedir. EDI-OCT ile yapılan çalışma ışığında yaşamın her dekadında koroid kalınlığında 15 mikronluk bir incelme olduğu gösterilmiştir. Benzer yaşta kişilerde bile koroid kalınlığında ciddi anlamda değişkenlikler gözlenmiştir. Bu aslında beklenmedik bir durum değildir. Çünkü retina nöral doku iken, koroid vasküler bir dokudur.

Koroidal kalınlık makülanın farklı bölgelerinde farklı kalınlıktadır. Özellikle santral maküla en kalın olduğu yerdir ve perifere doğru gidildikçe incelir özellikle nazalda bu daha belirgin olarak gözlenir.

Koroid kalınlığı aksiyel uzunluk ve refraktif değişikliklerden etkilenmektedir. Uzun ve miyopik gözlerde koroid daha incedir.

Koroid kalınlığı gün içerisinde bile değişmektedir. Özellikle sabahları daha kalın, akşamları ise daha ince olmaktadır. Koroidin peripapiller topografisinin incelenmesinde; koroidin optik diskin inferonasalinde en ince olduğu gösterilmiştir. Bu incelik embriyolojik dönemde optik fissürün kapanma lokalizasyonuna uymaktadır ve bu bilgi bize insanların tümünde bu bölgede kolobom benzeri yapıların olabileceğini göstermiştir.

 

Koroido-Skleral Birleşkeyi Tanımlama

Koroidal kalınlık ölçümlerinde oluşan yüksek değişkenliğin önemli bir sebebi de KSB’nin tüm insanlarda değişken görünümde olmasıdır. Bazı kişilerde KSB keskin bir sınır gibi gözükürken bazı kişilerde geniş hiporeflektif band olarak gözükmektedir. EDI-OCT görüntüleri, histolojik kesitlerle kıyaslanıp incelendiğinde hiporeflektif bandın, lamina fuska’ya (yani suprakoroidal alana) denk geldiği gösterilmiştir. Bir çalışmada yetmiş dört sağlıklı gözün EDI-OCT görüntüleri incelediğinde bu insanların % 44,6 sında suprakoroidal alanın gözüktüğü belirlenmiştir. Bu alanın sağlıklı insanların bir kısmında gözlenen subklinik suprakoroidal efüzyon alanına uyumlu olduğu ifade edilmiştir. Ayrıca bu alanın kalınlığı ile hipermetropik refraktif değer arasında pozitif korelasyon vardır. Yapılan çalışmalar, bu suprakoroidal efüzyonun bazı sağlıklı gözlerde var olan ozmotik kuvvetlerin (hipermetropi ile ilişkili nanoftalmus ve idiopatik üveal efüzyon gibi hastalıklarda olduğu gibi) etkisi sonucu geliştiğini düşündürmektedir.

KSB’nin tam olarak anlaşılması, koroidal kalınlık ölçümlerinin daha sağlıklı yapılabilmesini sağlayabilir. Koroidal kalınlık 3 posterior sınıra göre ölçülebilmektedir. Büyük koroidal damarların oluşturduğu iç sınır tabakası (vasküler koroidal kalınlık), stromal koroidal kalınlığın iç sınır tabakası ve skleranın sınırı (total koroidal kalınlık). Bu üç posterior sınır tanımlaması ile yapılan ölçümlerde istatiksel anlamlı olarak farklı koroidal kalınlıklar ölçülmüştür. Bu nedenle ilerde yapılacak koroidal kalınlık çalışmalarında posterior sınırın açık bir şekilde belirtilmesi gerekmektedir.

 

Koroidal Kalınlıkla İlişkili Patolojiler

EDI-OCT ile birçok oküler hastalığın koroidal kalınlık değişiklikleri ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.

İncelmiş koroidal kalınlık

EDI-OCT ile tanımlanan ilk patolojilerden biride yaşa bağlı koroidal atrofidir (YBKA). Bu hastalık Spaide tarafından, yaşlı hastaların çok az bir kısmında, üstünde var olan sağlam retina pigment epiteline rağmen koroidin ileri derecede ince olduğu fark edilerek tanımlanmıştır. Bu hastalık yaşa bağlı maküla dejenerasında izlenen coğrafik atrofiden, üzerinde var olan sağlam retina pigment epiteli ile ayrılır. Çünkü coğrafik atrofide retina pigment epiteli hasarlanmıştır. YBKA tanısını koymak zordur, çünkü zaten ileri yaşlarda koroid incelmektedir ve YBKA hastaları YBMD’ye oranla relatif olarak iyi görme prognozuna sahiptirler, fakat az da olsa bu hastalarda glokom insidansı artmıştır.

Koroidal incelme ile giden diğer bir hastalık ise yüksek miyopidir. Aksiyel uzunluk, koroidal kalınlık ile ters orantılıdır. Bu nedenle uzun aksiyel uzunluğa sahip yüksek miyoplar ince koroide sahiptirler. İlginç olan çoğu yüksek miyop çok iyi düzeltilmiş görme keskinliğine sahiptirler. Çünkü YBKA hastalarında olduğu gibi, koroidal incelme kötü görme fonksiyonu göstermez ve bu nedenle görme fonksiyonunu gösteren bir biyomarker olarak düşünülmemesi gerekir.

Kubbe şeklinde maküla patolojisi de yine EDI-OCT yardımıyla anlamış ve tanımış olduğumuz bir hastalıktır. Bu hastalık sıklıkla yüksek miyop hastalarında gözlerin ve arka kutbun konveks protrüzyonu ile karakterizedir. Bu hastalık sıklıkla stafilom ile birliktelik gösterir. Eskiden bu patolojinin stafilom tabanındaki skleranın kollapsı nedenli oluştuğu düşünülürken, günümüzde EDI-OCT yardımıyla, bu patolojinin artmış skleral kalınlığın yanındaki koroide yaptığı kompresyon sonucu geliştiği gösterilmiştir. Bu patoloji koroidal damarların konjesyonuna sebep olmaktadır. Bu patolojiye sahip hastalarda koroidal neovaskülarizasyon (CNV) yokluğunda dahi var olan subretinal sıvı, koroidal damar konjesyonu ile açıklanabilir.

 

Artmış koroidal kalınlık

Artmış koroidal kalınlık hastalık spektrumunun en başında santral seröz koryoretinopati (SSKR) yer almaktadır. Bu hastalığın tanısı ve takibi EDI-OCT ile daha da kolaylaşmıştır. Fundus flöresein anjiyografi ve indosiyanin anjiyografisi ile saptanan sızıntı ile birlikte EDI-OCT, artmış koroidal kalınlığını göstererek diğer maskeleyici patolojilerden SSKR’Yİ ayırmamızı sağlar. EDI-OCT görüntüleri ayrıca tedavi takibinde de yararlı olabilir. Mesela SSKR hastalarında fotodinamik tedavi sonrası subretinal sıvı rezorbsiyonu koroidal kalınlıkta azalma ile orantılıdır. Koroid; ayrıca Vogt- Koyanagi-Harada (VKH) sendormunda da kalınlaşmıştır. Bu hastalıkta da EDI-OCT yine tedavi takibinde faydalı olabilir. Steroid tedavisi sonrası subretinal sıvı rezolüsyonunun koroidal kalınlıkta azalma ile orantılı olduğu gösterilmiştir. Bu hastalıkların takibinde anjiyografilere oranla EDI-OCT daha az invaziv bir test olmasına rağmen, takipte etkinliğini gösteren çalışma sayısı çok azdır. Bu nedenle SSKR ve VKH sendromlu hastaların takibinde sadece EDI-OCT kullanılacaksa dikkatli olunmalıdır.

EDI-OCT’nin diğer bir kullanım alanı da koroidal tümörlerdir. EDI-OCT koroidal tümörlerin sadece kalınlığını değil anatomik özelliklerini de daha doğru tanımlamamıza yarar. Mesela, vasküler kanallarla uyumlu hiporeflektif alanlar koroidal hemanjiyom tanısını koymamıza yardımcı olabilir. Tersine nevüs ve melanom olgularında daha homojenöz görüntü izlenmektedir.

Son olarak EDI-OCT koroidal lezyonları skleral patolojilerden ayırmamıza da yardımcı olur. Koroidal metastaz şüphesi ile gönderilen bir hastada EDI-OCT bize multifokal lezyonların koroidde değil de sklerada olduğunu gösterebilir ve sklerokoroidal kalsifikasyon tanısına ulaşmamızı sağlayabilir.

 

Yaşa bağlı maküla dejenerasyonunda EDI-OCT

Bu konuda yapılmış birçok çalışmaya rağmen, koroidal incelme ile YBMD arasında ilişki konusunda herhangi bir fikir birliği yoktur. Bu konuda fikir birliği olmamasının birçok sebebi vardır. Birinci YBMD yaşa bağlı bir hastalıktır ve daha önce de belirtildiği koroid yaşla birlikte incelmektedir. Bu nedenle bu hastalarda koroidal incelmeyi direk olarak YBMD ile ilişkilendirmek zordur. İkincisi YBMD, sıklıkla koroidal kalınlığın arttığı polipoidal koroidal vaskülopati (PCV) gibi patolojileri de kapsayacak şekilde tanımlanmıştır. PCV Asyalı veya Akdeniz’lilerde daha sıklıkla gözleniyor olmasına rağmen, beyaz hastalarda tanı sıklıkla atlanmaktadır. Ayrıca PCV hastaları YBMD’ye oranla daha genç yaşta tanı aldıklarından bazal koroidal kalınlıkları da daha fazla olmaktadır.

Koroidin YBMD’de rolünü anlamamızı zorlaştıran diğer bir faktörde anti-VEGF tedavileridir. Çoğu YBMD hastası anti-VEGF tedavisi almaktadır ve bu tedavinin de koroidal incelmeye sebep olduğu yakın zamandaki çalışmalarda gösterilmiştir.

Diyabetik maküla ödemi olan hastalarda anti VEGF tedavisi sonrası EDI-OCT görüntüleri incelenince tedavi edilmemiş hastaların aksine tedavi edilmiş hastalarda santral makülada ciddi oranda koroidal incelme olduğu gösterilmiştir. Bu bulgunun klinik yansıması ne yazık ki tam olarak bilinmemektedir.

Sonuç

EDI-OCT ile koroidin görüntülenmesi vasküler tabaka hakkında bilgilerimizin artmasına sebep olmuştur. Koroidal kalınlık sıklıkla yaşla birlikte artmakta, aksiyel uzunlukla incelmektedir ve kişiler arası değişkenliği yüksektir.  Koroidoskleral birleşkenin farklı görüntülerde olması değişkenliğin bu kadar fazla olmasına sebep olmuş olabilir. Ayrıca koroidal kalınlık ölçülürken koroidoskleral bileşkenin iyi tanımlanması gerekmektedir. Koroidal incelme yaşa bağlı koroidal atrofi, yüksek miyopi, anti-VEGF tedavisi sonrası gözlenebilmektedir. Koroidal kalınlık SSKR ve VKH hastalarında artmıştır ve bu hastalarda tedavi takibinden değerlendirilebilir. Fakat YBMD hastalarında koroidin rolü hala bir bilmecedir. YBMD hastalarında koroidin incelip incelmediği tartışmalıdır. EDI-OCT klinikte kullanılan çok değerli bir görüntüleme yöntemi olmasına rağmen, koroidin hastalıklarda ve sağlıklı bir gözdeki rolünü anlamamız için gelecekteki yeni gelişmelere ihtiyaç duymaktayız.

 

[Kaynaklar: 1- Spaide RF, Koizumi H, Pozzoni MC. Enhanced depth imaging spectral-domain optical coherence tomography. Am J Ophthalmol. 2008;146(4):496-500. 2- Margolis R, Spaide RF. A pilot study of enhanced depth imaging optical coherence tomography of the choroid in normal eyes. Am J Ophthalmol. 2009;147(5):811-815. 3- Fujiwara T, Imamura Y, Margolis R, Slakter JS, Spaide RF. Enhanced depth imaging optical coherence tomogra­phy of the choroid in highly myopic eyes. Am J Ophthalmol. 2009;148(3):445-450. 4- Yiu G. Advances in Choroidal Imaging With EDI-OCT. Retina Today 2014; September: 82-85. 5- Branchini L, Regatieri C, Adhi M, et al. Effect of intravitreous anti-vascular endothelial growth factor therapy on choroidal thickness in neovascular age-related macular degeneration using spectral-domain optical coherence tomography. JAMA Ophthalmol. 2013;131(5):693-694.]

 

Not: Katkılarından dolayı Dr. Emrullah BEYAZYILDIZ ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.

 

Web sitemizdeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.

(Beyazyıldız E, Çıtırık M. Teke MY. Koroidal OCT Değerlendirme. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/11/2016).