Retina Club

Sarı Pascal Lazer ile Eşik Altı Lazer Tedavisi


Okuma:381

1985 yılında ETDRS’nin (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) yayınlanmasından beri lazer, diyabetik maküla ödemi (DMÖ) için altın standart olmuştur. Ancak konvansiyonel lazer, skar oluşumuna neden olabilmektedir.  Örneğin, standart bir lazer yanığı 4 yıla kadar her yıl %16 genişlemektedir. Ayrıca, DMÖ tedavisinde Anti-VEGF’lerin kullanımı ile ilgili son veriler lazerin ilk basamak tedavideki rolünü tartışmaya açmıştır. Anti-VEGF’lerin DMÖ tedavisindeki kullanım mantığını sorgulamak için bazı nedenler mevcuttur.

İlk olarak, CATT çalışması Anti-VEGF ajanların sık enjeksiyonlarının yüksek geografik atrofi  (GA) riski ile ilişkili olabileceğine dair kanıtlar sunmuştur. Çalışmanın ikinci yılında GA ortaya çıkan gözlerin oranı aylık ranibizumab grubunda % 25,8, PRN bevacizumab grubunda % 12,9 olarak kaydedilmiştir. İkinci yıldaki GA, aylık tedavi edilen hasta grubunda istatiksel olarak daha fazla olarak izlenmiştir (P = 0.007).

Ayrıca, aylık enjeksiyon şemasından sapmaların olduğu yaşa bağlı maküla dejeneresansında (YBMD) ranibizumab deneyiminde de görüldüğü gibi intravitreal Anti-VEGF enjeksiyonları kısa etki süresine sahiptir. YBMD’den daha erken yaşlardaki hastaları etkileyen kronik bir hastalıkta aylık enjeksiyonlar hastalar ve sağlık sistemi için yük oluşturabilmektedir. Ayrıca, DMÖ’de çoklu Anti-VEGF ajanların enjeksiyonları uzun zaman içinde foveal avasküler zonda genişlemeye ve görme keskinliğinde azalmaya neden olmaktadır. Bu faktörlerden dolayı, lazer DMÖ tedavisinde önemli bir bileşen olarak kalmaya devam etmektedir.

Proliferatif diyabetik retinopatili (PDR) hastalar hayatları boyunca birçok kere lazer tedavileri almaktadırlar.  Panretinal fotokoagülasyon (PFK) uygulanması sonrasında yıllık skar genişleme hızı 4 yıla kadar %16,5 oranında devam etmektedir. Fotokoagülasyonun yan etkileri hedef alınan retina pigment epiteli (RPE) komşuluğundaki alanlarda termal hasar nedeniyle oluşmaktadır.

Lazer, PDR’li hastalarımız için kritik bir tedavi seçeneği olmaya devam etmektedir. Ayrıca, en yüksek fayda erken tedavi ile elde edilmektedir. Bu nedenle, son yıllarda yeni lazer teknolojileri çevre dokuya hasarı en aza indirmek ve fotoreseptör hasarını azaltmak için geliştirilmiştir.

 

Pattern Lazer Uygulaması

PASCAL (PAttern SCAn Laser photocagulator) lazer teknolojilerine gelen bir yeniliktir. Bu teknolojide atım süresi kısaltılarak, birden fazla lazer atımları önceden belirlenen desenler şeklinde, çok daha kısa sürede atılır hale gelmektedir. Sonuçları klasik tek atım lazerle benzerdir ve tedavi süresinde kısalma ve tedavi sırasında duyulan ağrıda azalma gibi avantajlar sunmaktadır. Daha sonra birçok firma lazer cihazlarına kısa sürede patern şeklinde birçok atım teknolojisini entegre etmişlerdir.

DMÖ tedavisinde PASCAL lazer ile klasik 100 msn atım süresi yerine 10-20 msn süre kullanılarak etkin tedavi sonuçları bildirilmektedir. Bu lazerin etkisi optik koherens tomografi (OCT) ve fundus otofloresans (FAF) ile gözlenebilmektedir. OCT ile PASCAL’dan kaynaklanan dış retinada sınırlı ve lokalize hasar doğrulanabilmekte ve FAF ile fundus biyomikroskobisinde görülmeyen yanıklar gösterilebilmektedir.

10 ms’lik eşik PASCAL yanıkları komşu RPE hücreleri ve iç retinada anlamlı reflektivite değişiklikleri yapmadan çoğunlukla dış retinada lokalize kalmaktadır.  PASCAL yanıklarının ilk uygulanması sonrası çekilen OCT’de fotoreseptör iç ve dış segment birleşim bölgesinde (IS/OS) (Elipsoid zon) ve apikal RPE’de lokalize defektler görülmüştür. Lazerden 1 saat sonra çekilen OCT de dış pleksiform tabakada artmış optik reflektivitenin multiple vertikal bantları gözlenmiştir. Bununla beraber, lazer sonrası 12. ayda, OCT de fotoreseptör dış segment uçlarında ve apikal RPE tabakalarında lokalize yanıklar gözlemlenmeye devam ederken IS/OS bandında normal hiperreflektivite belirlenmiştir. Ayrıca dış retinada yeni bir iyileşme olduğu ve 10-ms pulse lazer ile oluşan retinal yanık boyutunda 1 yıl sonrasında %50’lik azalma meydana geldiği gözlemlenmiştir. Lazerin dış fotoreseptör segmenti hedef aldığı düşünülmektedir. Bu sayede lezyon bölgelerinde daha fazla RPE çoğalması ve fotoreseptör birikmesi olduğu kabul edilmektedir. DMÖ’de, dış retinadaki iyileşme, fotoreseptör kaybını azaltıp, terapötik etkiyi sağlayabilmektedir.

Diyabetik retinalarda 20-ms pulse lazer kullanılarak uygulanan PASCAL lazer ile yanık boyutunda azalma ve anlamlı iyileşme yanıtları bulunmuştur. Ayrıca, daha uzun süreli pulse’ın zaman içinde IS/OS (Elipsoid zon) ve RPE tabakalarında artmış bozulmalara, perilezyonel fotoreseptör atrofisine ve lezyon boyutunda belirgin değişikliklere yol açtığı belirlenmiştir.

Başka bir çalışmada,  zorlukla görülen 10-ms PASCAL lazer yanıklarının minimal aksiyal ve lateral yayılım ile IS/OS ve apikal RPE seviyesinde etkiler oluşturdukları gösterilmiştir. PASCAL lazer skarlaşmayı azaltıp DMÖ’i etkin bir şekilde tedavi edip retinanın etkilenen bölgelerinde retinal ödemde azalma sağlamak konusunda ümit vaat etmektedir.

PASCAL’ın maküla alanında etkinliğini gösteren Peter Pan çalışmasına göre, zorlukla görülen eşik altı lazer hem maküla alanında hem de PRP olarak tüm retinada etkin olarak kullanılabilmektedir.

 

EndPoint Management ve Pascal 577-nm Lazer

Pattern lazerin klinik pratikte yaygın olarak uygulayabilmek için yeni lazer teknolojileri gerekmektedir.  Bu ihtiyacı karşılayabilmek için, eski 532-nm yeşil lazer yerine güç titrasyonuna izin veren 577-nm sarı PASCAL lazeri kullanan EndPoint Management (EpM) geliştirilmiştir.

PASCAL ve EpM yazılımı ile hızla geniş alanlar tedavi edilebilir ve hekimlerin tedavi bölgesi görünür işaretler ile izlenebilir. EpM, lazerin tedavi edici etkisini optimize ederken, güç ve süreyi kontrol etmeye dayalı bir lazer yöntemidir. EpM de sürekli (continous) dalgaya sahip lazerin gücü ve süresi en aza düşürülmektedir. 15 msn süre (exposure) uygulamasıyla bu zaman dilimi çok azaltılmıştır. EpM lazer uygulaması sonrası ışık mikroskobunda hasar görülmez iken elektronmikroskobik incelemede RPE de kısmen hasara rastlandığı fakat bunun zamanla iyileşme gösterdiği ifade edilmektedir. EpM % 30 olarak ayarlanınca lazer hasarı sınırlı ve lokalize olarak kalmaktadır. Böylece, hastanın RPE si başarılı bir şekilde hedef alınmaktadır.

EpM uygulamasının micropulse tedaviden farkları vardır. Birincisi; Micropulse lazer tedavisi için tahmin edilebilir ve tekrarlanabilir sonuçlar üreten belirlenmiş ve sabit bir titrasyon protokolü yoktur. İkincisi, micropulse tedavide herhangi bir iz görülemez iken EpM de landmark işaretleme ile önceki tedavi yerleri ve izi bilinebilmektedir. Üçüncüsü, EpM de devamlı (continous) termal lazerin süresi 15msn gibi çok kısa süreye ayarlandığı için bu tedavi çok hızlı uygulanabilmektedir ve micropulse tedaviden 30 kat daha hızlı yapılabilmektedir. Dördüncüsü, mikropulse lazerde, bir dizi halinde çık kısa atışlar yapılmakta, arada enerjinin kapalı olduğu bir süre bulunmakta ve termal etki gözlenmemektedir. EpM ise continous (devamlı) lazer yapısına sahip, fakat gücü ve süresi azaltılmış bir termal lazer olarak görev yapmaktadır.

 

Sonuç

Zorlukla görülen lazer fotokoagülasyonu DMÖ de birincil terapi olarak makülada kullanılabilmektedir. EndPoint Management eşik altı aralığında enerjinin daha doğru titrasyonuna izin vererek, kollateral hasarda diğer termal lazerlere göre azalma potansiyeli yaratarak iyi bir iyileşme yanıtı sağlamaktadır.

Doktorlar özellikle fovea yakınını tedavi ederken yeni lazerleri daha güvenle kullanabilmektedir.

 

[Kaynaklar: 1- Muqit MM, Gray JC, Marcellino GR, Henson DB, Young LB, Patton N, Charles SJ,Turner GS, Stanga PE. Barely visible 10-millisecond pascal laser photocoagulation for diabetic macular edema: observations of clinical effect and burn localization. Am J Ophthalmol. 2010; 149(6):979-986.e2. 2- Stanga P. Subthreshold Retinal Treatment with Yellow 577-nm PASCAL Laser. Retina Today. 2013; 2013 January/February: 77-80.  3-Karaçorlu M. Diyabetik Makula Ödeminin Lazer Tedavisinde Yeni Yaklaşımlar. Turkiye Klinikleri J Ophthalmol-Special Topics 2013;6(1):105-12.]

 

Not: Katkılarından dolayı Dr. Merve İNANÇ ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.

 

Web sitemizdeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.

(İnanç M, Çıtırık M. Teke MY. Sarı Pascal Lazer ile Eşik Altı Lazer Tedavisi. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/09/2016).