Retinal Hastalıkların Tanı ve Tedavisinde OCT Anjiyografi


Okuma:530

Optik koherens tomografi anjiyografi (OCTA) hareket kontrastını kullanarak, kan akımının derinliği kodlanmış üç boyutlu görüntülerini oluşturan yeni bir görüntüleme yöntemidir. Bu yöntemde hızlı bir spektral domain optik koherens tomografi (SD-OCT) taraması ile retinadaki aynı lokalizasyondan elde edilen tekrarlayan ölçümler karşılaştırılarak görüntülerdeki değişiklikler tespit edilir.

Retinadaki yapılar statik olduğu için tekrarlayan OCT taramaları arasındaki değişiklikler sadece göz hareketleri ve damarlardaki kan akımı nedeniyle meydana gelebilir. Göz hareketlerinden kaynaklanan değişikliklerin göz hareketi izleme yazılımı kullanılarak düzeltilmesi ile OCT taramaları arasında tespit edilen değişiklikler sadece kan akımını göstermektedir. Bu yöntem ile hızlı bir şekilde, dışarıdan bir kontrast boya maddesi verilmeden, non-invaziv olarak retinanın vasküler yapısının detaylı bir haritasının elde edilmesi sağlanır.

Bu teknoloji herhangi bir SD-OCT’ ye uygulanabilse de, sadece yüksek hızlı SD-OCT’lerde kullanıldığında damarsal yapıların yeteri kadar detaylı görüntüsünün elde edildiği OCT anjiyogramları oluşturulabilmektedir. OCT anjiyografi görüntüsünün elde edilmesi için saniyede 70 000 A scan ve fazlasını yapabilen SD-OCT cihazları gerekmektedir.

OCT anjiyografinin geleneksel anjiyografi yöntemlerine göre avantajları; non-invaziv olması, dışardan verilen kontrast boya maddesi kullanılmaması, her bir göz için taramanın yaklaşık 3-4 saniye sürmesi ve muayene sırasında tekrarlayan ölçümlerin yapılabilmesidir. Dahası OCT anjiyografi, izole olarak retinanın farklı tabakalarındaki damar yapılarıyla ilgili bilgiler vererek yaş tip YBMD, diyabetik retinopati ve retina damar tıkanıklıkları gibi çeşitli retina hastalıklarında avantaj sağlamaktadır.

Optik koherens tomografi anjiyografi görüntüleri çeşitli görünümlerde incelenebilir.  Ancak OCT anjiyogramları en sık olarak vasküler yapıların en face haritası şeklinde değerlendirilir. En face görüntüleme, retinanın tüm damarlarını gösterebileceği gibi; iç, orta ve dış retina tabakalarındaki damarların da ayrı ayrı izole görüntüsünü sunabilmektedir. İstenildiği takdirde retinanın farklı damar tabakaları farklı şekilde renklendirilerek 3 boyutlu görüntü elde edilebilmektedir. Ayrıca peripapiller alanda yüzeyel görüntüleme ile radyal peripapiller damar ağı da değerlendirilebilmektedir.

Derin incelemelerde koryokapillaris de görüntülenebilmektedir ancak retina pigment epitelinin varlığı nedeniyle OCT sinyallerinin azalmasından dolayı rezolüsyon kaybı ortaya çıkmaktadır. Uzun dalga boylu swept source OCT sinyalleri retina pigment epitelinin arkasına daha iyi penetre olabileceği için koryokapillarisin daha iyi görüntülenmesi sağlanabilecektir.

 

Koroid Neovaskülarizasyonunda OCT Anjiyografi

OCTA nın en kullanışlı klinik uygulaması KNV lerin görüntülenmesi ve monitorizasyonudur. OCTA ‘nın yaş tip YBMD’deki KNV’nin gösterilmesinde ve kantitatif olarak değerlendirilmesinde kullanışlı olduğu gösterilmiştir. Bu tetkik ile dış retina tabakasının OCT anjiyogramında, dantelimsi koroid neovaskülarizasyonu ve altta bulunan koryokapillaristeki KNV yi besleyen anormal damarlanmalar ve geniş damar ağı gösterilebilmektedir.

Yaş tip YBMD deki KNV’ lerin saptanmasında OCT’ nın sensitivite ve spesifitesinin yüksek olduğu gösterilmiştir. Fazla yoğunlukta hemoraji olan hastalarda OCT sinyallerinin penetrasyonunun azalması nedeniyle etkinliğin azaldığı bilinmektedir. OCTA,  KNV’ lerin şekil ve boyutlarının belirlenmesinde ve tedaviye yanıtın izlenmesinde yararlı bilgiler verebilmektedir. Ancak subretinal ve intraretinal sıvı varlığı hala yaş tip YBMD ‘li hastalarda tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde en iyi parametreler olarak gözükmektedir.

OCTA, KNV’de kullanılan anti-VEGF tedavisinin etkisini nasıl gösterdiğini ortaya koymaktadır. Anti-VEGF tedavisi uygulanan hastalarda KNV’ deki ince ve küçük damarların kaybolduğu ancak geniş damarların varlığını sürdürdüğü görülmektedir. OCTA’ nın, santral seröz koryoretinopati hastalarındaki KNV’ nin saptanmasında yüksek sensitivite ve spesifitede olduğu da gösterilmiştir.

 

Diyabetik Retinopatide OCT Anjiyografi

OCTA hem yapısal hem de vasküler değişikliklerle ilgili yararlı bilgiler sağladığı için diyabetik hastalardaki maküla ödeminin takibinde kullanılabilir. OCT anjiyografi retina damarlarındaki neovaskülarizasyon, tortuosite, kapiller kaybı ve mikroanevrizma oluşumu gibi değişikliklerin saptanmasında floresein anjiyografiden daha detaylı görüntüler sağlamaktadır.

Diyabetik maküla ödeminde vasküler ve yapısal görüntülemenin aynı anda yapılması, mikroanevrizma gelişimi, retinal kalınlışma ve intraretinal kist oluşumu gibi değişikliklerin aynı anda çok boyutlu olarak görüntülenmesine imkân sağlamaktadır. Diyabetik hastada OCT anjiyogramdaki mikroanevrizmalara karşılık olarak OCT görüntüsünde intraretinal kist gözlenebilmektedir. Ayrıca OCT anjiyogramda görülen kapiller nonperfüzyon alanı OCT’de retinal incelme alanına karşılık gelmektedir.

OCTA damarlardaki hızlı kan akımından faydalanarak görüntüler elde etmektedir. Bu nedenle vasküler sızıntıyı gösteremez. Bu durum diyabetik maküla ödemi konusunda OCTA yöntemine sınırlama getirmektedir. Fakat bu durum aynı zamanda, ince damar yapılarının sızan boya maddesi tarafından gizlenmesinin engellemesi anlamına da gelmektedir.

Ödem varlığı gibi yapısal değişiklikler sızıntılarla korelasyon göstermektedir. OCTA bazı mikroanevrizmalardaki kan akımının yavaş olması nedeniyle floresein anjiyografide görülen tüm mikroanevrizmaları görüntüleyememektedir.

OCTA diyabetik hastalardaki neovaskülarizasyonun varlığı ve kapsamı ile ilgili bilgiler sağlamaktadır. OCTA çok sınırlı bir alanda görüntü sağladığı için taramanın neovaskülarizasyon alanının ortasında yapılması gerekmektedir.

 

Diğer Retinal Patolojilerde OCT Anjiyografi

Maküler telenjiektazilerde görülen damarsal değişiklikler OCTA ile tespit edilebilen en erken retinal değişikliklerdendir.

Santral retinal ven tıkanıklıkları, ven dal tıkanıklıkları ve arter tıkanıklıkları gibi vasküler patolojiler OCTA ile görüntülenebilmektedir.

OCTA ile görüntülenen iskemi alanları floresein anjiyografidekilerle uyum göstermektedir. OCTA ile yüzeyel ve derin retinal kapiller pleksusların ayrı ayrı değerlendirilebilmesi floresein anjiyografide sağlanamamaktadır.

 

OCT Anjiyografinin Sınırlamaları

OCTA birçok durumda floresein anjiyografiden elde edilen bilgilere katkı sağlamakla birlikte OCTA’nın bazı sınırlamaları vardır.

Bunlardan ilki OCTA, hareket eden eritrositler üzerinden görüntü sağladığı için kan akımının olmadığı veya algılanabilecek eşikten daha düşük olduğu durumlarda uygun değildir. Bu durum floresein anjiyografide görünen ancak OCTA’ da görülemeyen mikroanevrizmaların da sebebidir.

İkinci olarak OCTA sızıntıları gösterme açısından uygun değildir. Öte yandan bu durum sızıntı varlığında da vasküler yapıların değerlendirilmesine olanak sağlaması açısından avantajlıdır. OCTA’da sızıntı direkt olarak görüntülenemese de indirekt olarak sızıntıya bağlı gelişen maküla ödemi gibi ikincil değişiklikler görüntülenebilir.

Üçüncü olarak OCTA’da incelenen fundus alanı sınırlıdır. Taranan alan boyutu, daha düşük tarama dansiteleri kullanılarak genişletilebilse de bu durumda da görüntü kalitesinde azalma meydana gelmektedir. Bazı çalışmalarda çekilen görüntüler birleştirilerek OCTA ile elde edilen görüntü alanının genişletilebileceği gösterilmiştir. Gelecekteki gelişmelerle yüksek hızlı swept source OCTA sistemleri kullanılarak görüntüleme alanı daha da genişletilebilecektir.

Dördüncü olarak, OCTA’da çeşitli retina seviyelerindeki damar yapılarının görüntülenmesi için tabakalar arası doğru bir segmentasyon yapılmalıdır. Ancak yanlış derinliklerde yapılan segmentasyon sonucu damar yapılarının görüntülenmesi zorlaşmaktadır. Bu durumda hangi derinlikteki damar yapılarının görüntülenmesi isteniyorsa manuel olarak segmentasyon yapılmalıdır ancak bu durum zaman almaktadır.

Son olarak OCTA’da zayıf fiksasyon ve ortam opasiteleri olması durumunda görülen artefaktlar yorumlamada hatalara neden olabilir. Artefaktların giderilmesi için OCTA’nın göz takip edici yazılımlarla desteklenmesi bu sorunu giderebilecektir.

 

Sonuç

Optik koherens tomografi anjiyografi 3 boyutlu görüntüleme özelliğine sahip, retinal vasküler yapılar hakkında bilgi veren ve yeni umutlar vadeden non invaziv bir görüntüleme yöntemidir. OCTA koryoretinal patolojilerin görüntülenmesinde yeni bir yöntem olup, retinal hastalıkların patogenezinin anlaşılmasında ve klinik kullanımda umut vaat etmektedir.

Gelecekte daha hızlı, uzun dalga boylu (swept source OCT) tarama teknolojileri ve daha iyi yazılımların kullanılması ile OCTA’nın fonksiyonları daha da geliştirilecektir.

 

[Kaynaklar 1- de Carlo TE, Bonini Filho MA, Chin AT, Adhi M, Ferrara D, Baumal CR, Witkin AJ, Reichel E, Duker JS, Waheed NK. Spectral-domain optical coherence tomography angiography of choroidal neovascularization. Ophthalmology. 2015; 122(6): 1228-38. 2- Waheed NK, de Carlo TE, Chin AT, Duker JS. OCT Angiography in Retinal Diagnosis and Treatment. Retinal Physician. 2015; 12 (May 2015): 42- 46. 3- Choi W, Mohler KJ, Potsaid B, Lu CD, Liu JJ, Jayaraman V, Cable AE, Duker JS, Huber R, Fujimoto JG. Choriocapillaris and choroidal microvasculature imaging with ultrahigh speed OCT angiography. PLoS One. 2013; 8(12):e81499.]

 

Not: Dr. Mehmethan Doğan’a ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a katkılarından dolayı teşekkür ederiz.

 

Web sitemizdeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.

(Doğan M, Çıtırık M, Teke MY. Retinal Hastalıkların Tanı ve Tedavisinde OCT Anjiyografi. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/07/2016).