Ultra-Geniş Alan Retinal Görüntüleme ile Periferik Retina Muayenesinin Önemi
Okuma:421
Retina uzmanları öncelikle arka kutba odaklanır ve hastanın santral vizyonunu korumaya çalışırlar. Fakat son zamanlarda özellikle teknolojideki çok yönlülük ve ultra-geniş alan (Ultra Widefield-UWF) retinal görüntülemenin pratikteki yararlarından sonra klinik ufkumuz daha genişledi. UWF görüntülemeye dayanan araştırmalar hızla çoğalmakta ve bunlar periferdeki bulguların maküla hastalıklarının erken tanısına, hastalık kontrolünün uygunluğuna ve periferik retinanın kendi içinde başlıca hastalıkların seyri ve tedavi için uygun hedef olabileceğinin önemine dikkat çeker. Retinanın 200 derecesinin (% 82 si) multimodal, yüksek çözünürlüklü, dijital görüntüsünü tek seferde ve temassız (non-contact) bir şekilde elde edebilmek, hekimlerin tarama ve tanıdan, tedavi seçimine ve planına kadar her yaklaşımını değiştirdi. Hatta hastalık tanımlamalarını ve sınıflamalarını etkiledi. İster YBMD ilişkili druzen veya geografik atrofi olsun, ister koroidal nevüs ve melanomların ayırıcı tanısı olsun veya diyabetik retinopatideki neovaskülarizasyonlar, eksüdalar ve retinal kanamalar olsun retina periferi kaçırmayı göze alamayacağımız birçok patolojileri içermektedir.
Periferik Retinal Görüntülemenin En Önemli Nedenleri
UWF retinal görüntülemenin neden dikkatimizi retina periferine yönlendirdiğinin nedenlerinden bahsedelim.
1. Diyabetik Retinopatide Hastalık Progresyonunu Tahmin Etme
Araştırmacıların uzun süreli prospektif çalışmaları, periferal lezyonların varlığının diyabetik retinopati (DR) progresyonunda 3 kat artışa ve proliferatif diyabetik retinopati gelişiminde yaklaşık 5 kat artışa neden olduğunu göstermiştir. Başlangıçta proliferatif hastalık bulgusu olmayan hastaların % 51 inde baskın periferik diyabetik lezyonların olduğu görülmüştür ve yaklaşık % 39 unda DR progresyonu görülmüştür ve bu periferik lezyonların progresyon riski yüksek olan hastaların belirlenmesinde yardımcı bir bulgu olarak kabul edilebileceği düşünülmektedir. Bu lezyonlar, konvansiyonel fundus fotoğrafı alanının dışında olduğu için perifer retinayı incelemek DR ciddiyetini ve olası progresyon riskini değerlendirmek için önemlidir.
2. Diyabetik Retinopati İle İlişkili Nonperfüze Alanların Gösterilmesi
Çalışmalar, UWF anjiyografi ile tanımlanan periferik retinadaki non-perfüze alanlar ile baskın periferik lezyonların varlığı arasında yüksek korelasyon göstermiştir ve DR progresyon riskinin attığını ortaya koymuştur. Bu bağlantı baskın periferik lezyonlar ile ilişkili olarak progresyon riskinin neden arttığını da açıklamaktadır.
3. Retinal Ven Oklüzyonu ve Tedavi Sürecine Bakış
UWF flöresein anjiyografi ile tanımlanmış periferal non-perfüze alanlar retinal ven oklüzyonu (RVO) için de prognostik öneme sahiptir. RVO ve rekürren maküler ödemi olan 32 hasta ile yapılan prospektif bir çalışmada periferik non-perfüze alanların zamanla değişiklik gösterdiği ve maküler ödemin derecesiyle ilişkili olduğu görülmüştür. Başlangıçtaki iskemi miktarı ile tedaviye yanıtın derecesi ilişkilidir. Yani hem maküla ödeminde gerileme hem de görme keskinliğindeki artış ile ilişkili bulunmuştur. Daha büyük periferik non-perfüze alanı olan hastalarda anti-VEGF tedaviye yanıtta diğer hastalara oranla hem maküla kalınlığında hem de görme keskinliğinde daha fazla iyileşme olması periferal bulguların tedavi planı ve hastalık yönetimindeki potansiyel öneminin altını çizmektedir.
4. Periferik Görüntüleme Üveitlerde Hastalık Yönetimini Etkiler
Çalışmalar UWF renkli görüntü ve UWF flöresein anjiyografinin nonenfeksiyöz üveitlerle ve vaskülitlerle ilişkili standart fundus görüntüleme ve anjiyografinin kaçıracağı patolojileri ortaya çıkardığını göstermiştir. UWF görüntünün gelişmiş kalitesi ve rezolüsyonu vitreusta bulanıklık (vitreus haze) olan durumlarda bile avantajlıdır. Klinik muayeneye standart görüntüleme eklenince hastaların % 16 sında tedavi yönetiminde değişikliğe gidilirken, UWF flöresein anjiyografi eklenince hastaların % 48 inde tedavi yönetiminde değişikliğe gidildiği belirtilmektedir.
5. Konvansiyonel Görüntüleme Potansiyel Retina Patolojilerinin Üçte İkisini Yakalayamıyor
Eğer retinanın sadece bir kısmını görüntülüyorsak olabilecek tüm patolojileri tespit edemememiz normaldir. Eğer sadece santral 60 derecelik alanı görüntülüyorsak holler, yırtıklar, dekolmanlar, koroid nevüs ve melanomlarında bütün bir görüntü almak zordur, hatta bazen tek bir patolojiyi bile tümüyle tek bir görüntüye almak zordur. Yaklaşık 3 yıllık UWF görüntüleme araştırmalarının sonucunda görüntülenen patolojilerin % 66 sının standart fundus fotoğraflarının görüş alanı dışında olduğu görülmüştür. Bir patolojinin varlığı ve lezyonun sınırları UWF görüntüleme ile daha iyi dokümante edilmiştir.
Örneğin multimodal UWF vasküler lezyonları ve bunlarla ilişkili eksüdatif retinal değişiklikleri, epiretinal membran ve retinal traksiyonları değerlendirmeye olanak verir, hastalık progresyonunu ve tedavi yanıtını değerlendirmeye yardımcı olur. UWF; farklı kontrast maddeleri (kırmızı refle, otofloresans ve indosiyanin yeşili gibi) karşılaştırabilmek koroid nevüslerini tümörlerden ayırmak, tümörlerin iç vaskülarizasyonunu incelemek ve ilişkili patolojileri değerlendirmek için kullanışlı tamamlayıcı bilgiler sunar.
6. YBMD İlişkili Retinal Değişiklikler İçin Daha Geniş Görüntüleme
Diğer retinal patolojilerde olduğu gibi YBMD ilişkili patolojik değişikliklerde sadece arka kutba sınırlı değildir. AREDS2’nin bir alt çalışması olan OPERA’da orta ve ileri düzey YBMD’li gözlerin büyük çoğunluğunda UWF renkli ve otofloresans görüntülemede periferal anomalilerin varlığı gösterilmiştir. Araştırmacılar bu hastaların % 97 sinde arka kutup dışında druzen varlığını ve % 68 inde retiküler pigment dejenerasyonları göstermişlerdir. Bu yaygın bulguların YBMD’deki görme kaybı ile ilişkisi hala anlaşılamamıştır. Fakat periferik tutulum hastalık sürecinin önemli bir parçasıdır ve hastalık yönetiminde önemli bir hale gelebilir.
7. Periferal Vasküler Anomalilerin Kapsamlı Değerlendirilmesi
Çoğunlukta bebeklikte ve çocukluk çağında görülen genellikle retina periferini tutan hastalıkların tanı ve izleminde UWF giderek vazgeçilmez bir yer almaktadır. UWF flöresein anjiyografinin kullanılması değerlendirmeyi kolaylaştırır ve Coats, familyal eksüdatif vitreoretinopati (FEVR), retinal hemanjiomlar, diğer vasküler tümörler, ROP gibi nadir görülen konjenital hastalıklar dahil periferal arteriovenöz anomalilerin tedavisi için yol gösterebilir. Çünkü UWF sistemleri retina periferinin yüksek çözünürlüklü dijital anjiogramını hızlı, tek ve non-contact fotoğraflama ile görüntülenmesini sağlar. Bu da özellikle konvansiyonel metotlarla görüntülemenin zor olduğu bebekler ve küçük çocuklarda oldukça yardımcıdır.
8. UWF Görüntülemede ICG Anjiyografinin Sağlanması
UWF görüntülemenin farklı metotlarını kullanmak periferal retinal anomalilerini daha kapsamlı incelemeyi sağlar. UWF cihazlarına diğer özelliklerin yanı sıra ICG anjiyografiyi de eklemiştir. Diğer özellikleri 200 derecelik ICG anjiyografi ile desteklemek üveitte, tümörlerde ve koroid hastalıklarında klinik yarar sağlamıştır. Birkaç yeni yayında UWF ICG görüntülemenin SSKR ve başka retinal bozukluklarda klinik öneminden bahsedilmiştir. Örneğin; Üveitli ve YBMD’li gözlerde UWF ICG anjiyografide periferal değişiklikler tanımlanmıştır.
9. Sistemik Hastalıklara Bir Bakış Açısı Sağlaması
Retinal patoloji ile sistemik hastalıkların gelişmesi ve progresyon riski arasında korelasyon kurulmuştur. UWF görüntüleme ile retinal vaskülarizasyonun yüksek rezolüsyonlu görüntülenebilmesi bu alanda daha fazla araştırma yapmaya neden olmuştur. Beaver Dam Eye Study, Blue Mountain Eye Study, Atherosclerosis Risk in Communities Study gibi birçok çalışmada retinal vasküler belirtiler ile özellikle kalp yetmezliği, MI gibi kardiovasküler hastalıklar arasında güçlü bağlantılar olduğu gösterilmiştir.
UWF görüntüleme, kardiyovasküler risk faktörlerini incelemek, MS’i değerlendirmek, yaşlanmanın retina üzerine etkilerini tanımlamak için yapılan birkaç çalışmaya dahil olmuştur. Bu çalışmalarda sistemik hastalıkların retinal belirtilerini görmek için UWF görüntüleme kullanılmıştır. UWF görüntüleme ile diyabetten lupusa, orak hücre anemisine kadar geniş bir skalada sistemik hastalıkların retinal bulgularını tanı ve tedavi sürecinde yardımcı olarak kullanılırken periferik retinal bulguların tüm bu hastalıkların gelişim sürecinde prognostik değeri tanımlanmaktadır. Bu çalışmaların asıl potansiyeli hafif-orta düzey Alzheimer hastalığı olanlarda subretinal druzen ile mental durumun kötüleşmesi arasında korelasyonu inceleyen çalışma ile anlaşılmıştır.
10. Tedavi İçin Bir Klavuz Oluşturabilmesi
Sıklıkla UWF görüntüleme tanı ve izlem amaçlı değerlendirilir. Fakat bu teknolojinin esas potansiyeli, tedavi planlama, hedef ve değerlendirmek için geniş alanlı kullanımı üzerinde yatmaktadır. Diyabetik retinopatili hastada anti-VEGF tedavi başlandıktan sonra UWF görüntüleme tedavi yanıtını değerlendirmek için kullanılabilir. Diyabetik maküler ödem (DMÖ) için yapılan bir çalışmada anti-VEGF tedavinin UWF flöresein anjiyografi ile tespit edilmiş non-perfüze alanları hedefleyen panretinal fotokoagülasyon ile kombine edilmesi diyabetik maküler ödemin iyileşmesinde ya da gerilemesinde, görme keskinliğinin korunmasında veya artmasında ve intravitreal enjeksiyonların sıklığının azalmasında etkili olduğu görülmüştür. Sonuç olarak erken müdahale ve periferik lazer alanını kısıtlamak bizlere hastanın yaşam kalitesi ve fonksiyonalitesini artırma ve hastanın periferik ve gece görüşünü koruma imkânı sağlar.
Sonuç
Retinal hastalıklar için yeni tedavi seçenekleri ve yaklaşımlar çıktıkça ve oftalmik ve sistemik hastalıklarla ilgili periferik retinal patolojilerin prognostik değerini anlamamız arttıkça multimodal UWF görüntülemenin tarama, tanı, takip ve tedavi süreci içine dahil edilmesi de giderek artacaktır. UWF retinal görüntüleme retina periferindeki kritik belirtileri kaçırmamamızı sağlayarak klinik uygulamaların santralinde giderek artan bir role sahip olacaktır.
[Kaynak: 1- Sim DA, Keane PA, Rajendram R, Karampelas M, Selvam S, Powner MB, Fruttiger M,Tufail A, Egan CA. Patterns of peripheral retinal and central macula ischemia in diabetic retinopathy as evaluated by ultra-widefield fluorescein angiography. Am J Ophthalmol. 2014 Jul;158(1):144-153.e1. 2- Gupta S. 10 Reasons to Image the Peripheral Retina. Retina Today. 2015; November/December: 79-82. 3- Patel M, Kiss S. Ultra-wide-field fluorescein angiography in retinal disease. Curr Opin Ophthalmol. 2014 May;25(3):213-20. 4- Singer M, Tan CS, Bell D, Sadda SR. Area of peripheral retinal nonperfusion and treatment response in branch and central retinal vein occlusion. Retina. 2014 Sep;34(9):1736-42.]
Not: Bu yazıyı web sayfamız için hazırlayan Dr. Gözde Bayrak’a katkılarından dolayı teşekkür ederiz.
Web sitemizdeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.
(Bayrak G, Çıtırık M, Teke MY. Ultra-Geniş Alan Retinal Görüntüleme ile Periferik Retina Muayenesinin Önemi. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/04/2016).
