Parasantral Akut Orta Makülopatiyi Tanımlamanın Önemi
Okuma:698
İlk olarak 2013 yılında Sarraf ve arkadaşları tarafından tanımlanan parasantral akut orta makülopati (PAMM), tipik olarak görme azalması olan veya olmayan ayrı bir parasantral skotom olarak kendini gösterir. Fundus muayenesinde, foveanın merkezine doğru işaret eden koyu gri bir parasantral lezyon görülüyor. Bu durum, bir dizi retinal vasküler hastalıkla birlikte ortaya çıkabilir. PAMM başlangıçta akut maküler nöropatinin (AMN) bir varyantı olarak tanımlansa da, ikisi artık farklı varlıklar olarak kabul edilmektedir. En hafif biçimindeki (perivenüler PAMM olarak bilinir) PAMM'nin retinal iskemik kaskadı, derin kapiller pleksusun (DCP) venüler ucunu içerir. Şiddeti arttıkça, iç nükleer tabakayı (INL) diffüz olarak tutabilir veya hatta iç retinayı infarkt edebilir. Buna karşılık AMN, dış pleksiform tabakanın (OPL) ve dış nükleer tabakanın (ONL) hiperreflektifliğini gösterir ve elipsoid bölgenin (EZ) bozulması ile ilişkili olabilir.
OCT anjiyografisi (OKTA), PAMM'de ara retinal kapiller pleksusta (ICP) ve DCP'de azalmış akış gösterirken, AMN yalnızca DCP'de azalmış akışla ilişkilidir.
OCTA gibi yeni görüntüleme modaliteleri, PAMM'nin patogenezine önemli bilgiler eklemiştir, ancak durumun klinik seyri ve tedavi sonucu halen araştırılmaktadır. Tek merkezli retrospektif gözlemsel bir çalışmada, çeşitli etiyolojiye sahip PAMM'li hastaların gözleri analiz edilmiştir.
Amsler grid testi, fiksasyon noktasının altında bir parasantral skotomu tanımlayabilir ve bu durum görme alanı testi ile doğrulanabilir. Fundus muayenesinde fovea üzerinde sarımsı beyaz, sınırları iyi belli bir lezyon saptanabilir. Multicolor görüntüleme, yeşil renkte karşılık gelen bir lezyon gösterir. Floresein anjiyografide (FA) herhangi bir dolum kusuru görülmez .OCT, muhtemelen silioretinal arter yetmezliğine sekonder PAMM'yi gösteren, iç pleksiform tabakayı (IPL) ve OPL'yi içeren hiperreflektif bir bant ortaya çıkarırken EZ sağlamdır. Lezyon seviyesindeki OCT, muhtemelen retinal arter dal yetmezliğine sekonder olarak INL'de incelme ortaya çıkarabilir.
İskemik olmayan bir santral retinal ven tıkanıklığı (CRVO) ile birlikte PAMM olabilir. Bu durumda foveanın o bölgesinde iyi tanımlanmış grimsi beyaz bir lezyon ortaya çıkar. FA, foveal avasküler bölgenin alt uzantısını gösterirken, OCT, IPL seviyesinde hiperreflektif bir bant ile kistik değişiklikler gösterir. OCTA hem DCP'de hem de SCP'de foveadan daha düşük kapiller anormallikler ortaya çıkarır.
Non -proliferatif diyabetik retinopati (NPDR) ile birlikte PAMM olabilir. Fundus muayenesinde NPDR ve makülada grimsi bir lezyon saptanır. OCT, OPL seviyesinde hiperreflektif bir bant ortaya çıkarır. OCTA, DCP'de makülada bir kapiller anormallik alanını gösterir.
Retinal ven dal tıkanıklığı (BRVO) ile birlikte PAMM olabilir. PAMM ilgili bölgede OKT ile doğrulanabilir.
Retinal arter dal tıkanıklığı (BRAO) ile birlikte PAMM olabilir. Fundus muayenesinde, retinada ilgili alanda iskemik olmayan CRVO kanıtı olan grimsi beyaz bir lezyon da görülebilir. FA, dal retina arterinin gecikmiş dolumunu gösterir. OCT, iç ve orta retina tabakalarında hiperreflektif bir bant ortaya çıkarır. Dal retina arter oklüzyonu (BRAO) ile ilişkili PAMM ile kombine iskemik olmayan CRVO tanısı konulabilir. Karotis ve oftalmik arterlerin renkli Doppler görüntülemesinde altta yatan herhangi bir patoloji aranmalıdır.
Glokom ile birlikte PAMM olabilir. Fundus muayenesinde her bir gözde ileri düzeyde çukurlaşma ve PAMM'yi düşündüren karakteristik OCT özelliklerine sahip iyi sınırlı parafoveal, intraretinal, grimsi lezyon görülür. Bu olgularda olası santral retinal arter hipoperfüzyonu ile CRVO bulguları ortaya çıkabilir.
PAMM, altta yatan ikincil bir durumun habercisi olabilen derin retinal dolaşımın fokal iskemisinin bir tezahürü olarak kabul edilir. Çok renkli görüntüleme, retinanın farklı katmanlarındaki ayrıntıları gösteren aynı anda üç yansıma görüntüsü oluşturduğu için PAMM'nin saptanmasına yardımcı olabilir. Mavi, yeşil ve kırmızı yansıma sırasıyla iç, orta ve dış retinayı gösterir. PAMM genellikle lezyonu yeşil olarak gösterir. OCT, PAMM tanısını doğrulamada çok değerlidir. OCT'de, durum başlangıçta hiperreflektif bir bant olarak ortaya çıkar, ardından orta retina katmanlarının incelmesi izler. En face OCT, önemli fundoskopik bulguların yokluğunda bile retinal ven tıkanıklığı olan gözlerde dikkate değer bir perivenüler PAMM paterni gösterebilir. DCP seviyesinde orta retinanın daha fazla savunmasızlığına işaret eden, iskemik bir kaskadı düşündüren PAMM'nin karakteristik OCT bulguları tanımlanmıştır. FA, PAMM'yi göstermek için zayıf bir görüntüleme yöntemidir, oysa DCP seviyesindeki OCTA, büyük kapiler kaybı tespit eder. OCTA özellikleri arteriolar, globüler, eğreltiotu benzeri ve kombinasyon paterni olarak tanımlanır.
PAMM ile diğer klinik bulgular arasındaki ilişkiler vardır. Dislipidemi ve mikrokolesterol embolisi gibi durumlar da DCP'nin tıkanmasına neden olabilir.
PAMM'li KMÖ, CRVO'ya ikincil olarak da ortaya çıkabilir ve araştırmalar, intravitreal enjeksiyonların bu gibi durumlarda PAMM'nin çözülmesine yardımcı olmadığını göstermektedir. Diyabetik retinopatiye sekonder PAMM, CME olmadan ortaya çıkabilir.
PAMM, anti-VEGF tedavisinin başlatılmasından sonraki takip sırasında BRVO'ya ikincil olarak gelişebilir. Başvuru sırasında PAMM'nin saptandığı vasküler oklüzyonlu geniş bir göz serisi tanımlanmıştır. Bu araştırma ekibi ayrıca PAMM'nin silioretinal arter tıkanıklığı ile ilişkisine de baktı. İzole retinal arter oklüzyonunda, OCT'de sıklıkla iç retina tabakalarının ilk hiperreflektifliği görülür. CRVO ile birlikte BRAO'ya sekonder PAMM gelişebilir ve hem iç hem de orta retina tabakalarında hiperreflektiflik kaydedilir. PAMM glokom ile ilişkili olabilir ve bu gibi durumlarda CRVO'nun habercisi olabilir.
Sonuç: PAMM, süresi ve şiddeti PAMM gelişimini etkileyebilecek derin retina iskemisinin bir işaretidir. Diğer oküler durumlarla ilişkisi nedeniyle, belirgin oküler patoloji olmaksızın PAMM'nin varlığı kapsamlı bir sistemik değerlendirmeyi gerektirir.
[Kaynaklar: 1. Sarraf D, Rahimy E, Fawzi AA, et al. Paracentral acute middle maculopathy: a new variant of acute macular neuroretinopathy associated with retinal capillary ischemia. JAMA Ophthalmol. 2013;131(10):1275-1287. 2. Baumüller S, Holz FG. Early spectral-domain optical coherence tomography findings in acute macular neuroretinopathy. Retina. 2012;32(2):409-410. 3. Yu S, Wang F, Pang CE, et al. Multimodal imaging findings in retinal deep capillary ischemia. Retina. 2014;34(4):636-646. 4. Rahimy E, Kuehlewein L, Sadda SR, Sarraf D. Paracentral acute middle maculopathy: what we knew then and what we know now. Retina. 2015;35:1921-1930. 5. Scharf J, Freund KB, Sadda S, Sarraf D. Paracentral acute middle maculopathy and the organization of the retinal capillary plexuses Prog Retin Eye Res. 2020:100884. 6. Chu S, Nesper PL, Soetikno BT, et al. Projection-resolved OCT angiography of microvascular changes in paracentral acute middle maculopathy and acute macular neuroretinopathy. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2018;59:2913-2922. 7. Choudhry N, Sodhi SK. Peripheral OCT Imaging in Practice. Retina Today 2021; April: 26-30. 8. Ghasemi F K, Phasukkijwatana N, Freund KB, et al. En face optical coherence tomography analysis to assess the spectrum of perivenular ischemia and paracentral acute middle maculopathy in retinal vein occlusion. Am J Ophthalmol. 2017;177:131-138.]
Not: Katkılarından dolayı Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.
Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.
(Çıtırık M, Teke MY. Parasantral Akut Orta Makülopatiyi Tanımlamanın Önemi. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/10/2022).
