Ultra Geniş Alan Retina Görüntülemenin Faydalı Olduğu Alanlar


Okuma:475

Periferik retina, diyabetik retinopati (DR), retinal ven tıkanıklığı (RVO), üveit, retinal vaskülit ve yırtıklı retina dekolmanı (RRD) dahil olmak üzere birçok oküler hastalıkta patoloji bölgesidir. Periferik retinanın dikkatli klinik muayenesi, ek testlere ve bulguların objektif, güvenilir dokümantasyonuna ihtiyaç duyulduğunda klinik karar vermede önemlidir.

Tanısal görüntüleme teknikleri, retina çevresinin değerlendirilmesinde giderek daha yaygın bir rol oynamaktadır. Ultra geniş alan (UWF) görüntüleme, oftalmologların hastanın fundusunu değerlendirme şeklini değiştirdi ve kullanımı, periferik patolojinin retina hastalıklarında oynayabileceği rolün daha iyi anlaşılmasına yol açtı. UWF görüntüleme modaliteleri, renkli ve red-free görüntüler, floresein ve indosiyanin yeşili anjiyografi ve fundus otofloresansı dahil olmak üzere arka segment dokümantasyonu ve değerlendirmesi için çeşitli seçenekler sunar.

 

Diyabetik Retinopati

Konvansiyonel floresein anjiyografi (FA) ile retinal vasküler sistemin görselleştirilmesi, DR'li hastaları incelemek için yetersizdir. Görüntü yakalama alanının küçük boyutu, geleneksel FA'nın ana dezavantajlarından biridir; her küçük görüntü büyük bir tuvalin küçük bir parçasına benzer ve aynı alanın farklı anjiyografik evrelerde (veya iki farklı seans arasında) tam olarak karşılaştırılması zordur ve fotoğrafçının teknik becerilerine ve hastanın iş birliğine bağlıdır.

Konvansiyonel FA ile retina fotoğrafçılığı bir kerede retinanın yaklaşık 30°'lik bir alanını yakalayabilir ve periferik retinayı yakalayamaz. Buna karşılık UWF FA, tüm damarlar aynı anjiyografik fazda görüntülendiğinde, retinanın 200º'ye kadar olan bir alanını (retinal yüzeyin %80'inden fazlasını kaplayan) yakalayabilir. Bu tür bir görüntü ile, klinisyenler perfüze olmayan (iskemik) retinal alanların tamamını değerlendirebilir ve aynı anda retina yüzeyi boyunca kapiller damarlar ve retinal neovaskülarizasyondan kaynaklanan sızıntının derecesini saptayabilir. UWF FA, aynı anjiyografik faz sırasında her lezyonun hızlı ve kolay yerleşimine ve tüm aktif neovasküler odakların saptanmasına olanak tanır

 

UWF FA'nın vasküler lezyonları bulmada geleneksel FA'den daha etkili olduğu gösterilmiştir. Bir çalışmada, konvansiyonel FA'da patolojinin belirgin olmadığı diyabetik gözlerin %10'unda retinal perfüze olmayan alanlar ve retinal neovaskülarizasyon dahil olmak üzere patolojiler saptanmıştır. Ayrıca, UWF FA'nın daha fazla retinal patoloji ortaya çıkararak DR tanısının ciddiyet derecesini değiştirebileceğini ve hatta konvansiyonel FA ile değerlendirildiğinde normal kabul edilen hastalarda DR tanısına yol açabileceği gösterilmiştir. Hedeflenen retinal fotokoagülasyonun (TRP) panretinal fotokoagülasyon (PRP) yerine kullanılabileceği, tedaviyi özellikle retinanın iskemik alanlarına yönlendirerek VEGF ekspresyonunun kaynağını kesin olarak ortadan kaldırdığı ve böylece PRP sekellerini en aza indirdiği öne sürülmüştür.

 

DRCR.net tarafından yapılan bir araştırma, proliferatif DR'li gözlerde ranibizumab (Lucentis, Genentech) ile tedavi edilen hastalardaki görme keskinliği sonuçlarının 2 yıl ve 5 yılda PRP alanlara göre daha düşük olmadığını göstermiştir. Bu sonuçlar ranibizumabın proliferatif DR'li hastalar için en az 5 yıl boyunca makul bir tedavi alternatifi olduğu şeklinde yorumlanabilmektedir. Bununla birlikte, anti-VEGF enjeksiyonları veya PRP ile monoterapi alan birçok hastada hala vitreus kanaması gelişir, bu da bazı durumlarda kombinasyon tedavisinin tavsiye edilebileceğini düşündürür. Bu durumda, UWF FA ile retinal nonperfüzyonun belirli alanlarını belirlemek, klinisyenlerin neovaskülarizasyonu tedavi etmek için PRP yerine TRP uygulamasına izin verebilir. Birden fazla lazer tedavisi gerekliyse, anti-VEGF tedavisi ile kombinasyon halinde kademeli olarak uygulanabilir. Bu hedefe yönelik yaklaşım, görme alanı kaybı ve makula ödemi gibi lazer kaynaklı yan etkileri en aza indirebilir. Bu nedenle, UWF FA bir tanı aracı olarak kapsamlı bir şekilde çalışılmış olmasına rağmen, DR tedavisinde de rol oynayabilir. Bu panoramik görselleştirme formu, tüm iskemik bölgeyi kapsamak için lazer fotokoagülasyonun gerekli olup olmadığını veya neovasküler odakların tedaviye yanıt verip vermediğini kolayca değerlendirmemizi sağlar.

 

Diyabetik bir gözde, UWF görüntüleme, DR'nin derecesi ve ciddiyeti ile arka kutup, ekvator ve periferik retinadaki iskemik retina alanlarının kapsamının aynı anda, tek bir düzlemde anında tanınmasını sağlar. Bu yetenek, UWF görüntülemeyi bu hastaların bakımı için üstün bir araç haline getirir.

 

Üveit ve Retinal Vaskülit

Posterior üveit retina periferinde önemli değişikliklerle ilişkili olduğundan, üveitin doğru teşhisi bu bölgenin dikkatli klinik muayenesini gerektirir. Yönetim planları, retina lezyonlarının klinik görünümüne ve anjiyografik paternine bağlıdır. Periferik retinal bulguların geleneksel FA testleri tarafından gözden kaçırılması muhtemeldir, ancak bunlar UWF FA kullanılarak kolayca tanımlanabilir.

 

Bir çalışmada Behçet hastalığı ile ilişkili retinal vaskülitin tanı ve tedavisinde UWF retinal görüntülemenin rolü değerlendirilmiş ve UWF FA, vaskülitin doğası gereği tıkayıcı olup olmadığını belirlemek ve kapiller nonperfüzyonun (CNP) derecesini ölçmek için yararlı bir araç olarak belirlenmiştir. Çalışma grubunda retinal iskemi ve neovaskülarizasyon alanları kolaylıkla belirlenerek TRP tedavisinin uygulanmasına yardımcı olmuştur.

Retinal vaskülit aktivitesini saptamak için geniş alan FA'nın geleneksel FA'ya göre üstünlüğü gösterilmiştir. Benzer şekilde, UWF FA görüntüleme, enfeksiyöz olmayan vasküliti olan hastalarda hastalık aktivitesinin daha erken saptanmasına izin verebilir, bu da daha erken tedaviye ve belki de daha iyi hasta sonuçlarına yol açabilir. Öte yandan retinal vaskülit, vasküler komplikasyonlara bağlı olarak sıklıkla görme kaybı ile kendini gösterir. Bunun nedeni kısmen, yalnızca klinik muayenede asemptomatik diğer gözlerde vaskülitin ince kanıtlarının kolayca gözden kaçırılabilmesidir. Hastalık ilerleyici ve asemptomatik olabileceğinden, her iki gözü de inflamatuar belirtiler açısından değerlendirmek önemlidir.

 

UWF FA, bilateral periferik inflamasyon ve erken iskemik alanların saptanmasını arttırdığı için retinal vaskülit takibinde son derece faydalı bir araçtır. Ek olarak, periferik CNP alanlarının artması ile retinal neovaskülarizasyon insidansı artar; bununla birlikte, CNP'siz periferik inflamatuar hastalığın varlığı, düşük neovaskülarizasyon riski ile ilişkilidir.

 

Retinal Ven Oklüzyonu

RVO, UWF görüntülemenin kullanımı için yaygın bir endikasyondur. UWF FA'nın RVO dalı olan hastalarda periferik retina patolojisinin görüntülenmesini sağlayabileceğini ve bu bilginin değerlendirme ve tedavide faydalı olabileceği gösterilmiştir. Ayrıca tedavi edilmemiş retinal nonperfüzyon alanlarının neovaskülarizasyon ve makula ödemini destekleyen biyokimyasal aracıların üretim kaynağı olabileceği öne sürülmüştür. UWF FA, TRP için terapötik hedef alanları belirlemek için güçlü bir araç olabilir, iskemik retinanın etkin tedavisine izin verir ve potansiyel olarak komşu canlı perfüze retinanın kollateral yıkımını en aza indirir.

 

Santral RVO'lu hastalarda periferik retinal nonperfüzyon, gereken intravitreal anti-VEGF enjeksiyonlarının sayısı ile ilişkilendirilmiştir. Periferik retinal nonperfüzyonlu santral RVO'lu hastaların periferik retinal nonperfüzyonu olmayan hastalara göre maküler ödem için daha fazla intravitreal enjeksiyon aldığı bildirilmektedir. Bu bağlamda UWF FA'nın bu hastaların tanı, takip ve tedavisinde doğrudan etkileri ortaya çıkabilmektedir.

 

Regmatojen Retina Dekolmanı

UWF görüntüleme, RRD'lerin teşhisinde ve RRD'lerin dokümantasyonunun geliştirilmesinde de rol oynayabilir. Ek olarak, UWF görüntüleme, klinik ilerlemenin izlenmesine ve RRD onarımı için cerrahi planlamaya yardımcı olabilir. UWF renkli görüntüleme, retina dekolmanlarının kapsamını ve yerini doğrulamak veya daha doğru bir şekilde göstermek için kullanılabilir. Vitrektomi için skleral çökertmelerin konumu ve trokarların optimal yerleşimi retina yırtıklarının saatinin tam konumuna bağlı olabileceğinden, bunun özellikle ameliyat öncesi planlama sırasında önemli tedavi sonuçları olabilir. Ek olarak, UWF fundus otofloresan görüntüleme, RRD'nin kapsamının doğru bir şekilde sınırlandırılmasına izin veren RRD'deki anormallikleri ortaya çıkarabilir, böylece dekolmanın preoperatif karekterizasyonuna ve postoperatif danışmanlığa yardımcı olur.

 

Sonuç

UWF görüntüleme, klinisyenlerin birçok yaygın hastalık durumunda retinayı tam olarak inceleme becerisini geliştirmiştir. UWF görüntülemenin tanı ve izlemeyi iyileştirebileceği yollar göz önüne alındığında, modern retina uygulamaları bu platformu kullanarak fayda sağlamaya devam etmektedir.

 

[Kaynaklar 1- Wessel MM, Aaker GD, Parlitsis G, Cho M, D’Amico DJ, Kiss S. Ultra-wide-field angiography improves the detection and classification of diabetic retinopathy. Retina. 2012;32(4):785-791. 2- Lasave AF, Shoughy SS, Kozak I, Arevalo JF. When Ultra-Widefield Retinal Imaging is Most Useful. Retina Today. 2019 April; 36-40. 3- Gross JG, Glassman AR, Liu D, et al; Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Five-year outcomes of panretinal photocoagulation vs intravitreous ranibizumab for proliferative diabetic retinopathy: a randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol. 2018;136(10):1138-1148. 4- Mesquida M, Llorenç V, Fontenla JR, Navarro MJ, Adán A. Use of ultra-wide-field retinal imaging in the management of active Behçet retinal vasculitis. Retina. 2014;34(10):2121-2127. 5- Leder HA, Campbell JP, Sepah YJ, et al. Ultra-wide-field retinal imaging in the management of non-infectious retinal vasculitis. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2013;3(1):30. 6- Prasad PS, Oliver SC, Coffee RE, Hubschman JP, Schwartz SD. Ultra-wide-field angiographic characteristics of branch retinal and hemicentral retinal vein occlusion. Ophthalmology. 2010;117(4):780-784. 7- Abri Aghdam K, Reznicek L, Soltan Sanjari M, Klingenstein A, Kernt M, Seidensticker F. Anti-VEGF treatment and peripheral retinal nonperfusion in patients with central retinal vein occlusion. Clin Ophthalmol. 2017;11:331-336.]

 

Not: Katkılarından dolayı Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.

 

Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.

(Çıtırık M, Teke MY. Ultra Geniş Alan Retina Görüntülemenin Faydalı Olduğu Alanlar. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/07/2022).