Retinal Ven Tıkanıklığına Bağlı Maküla Ödeminin Tedavisi
Okuma:428
Retinal ven tıkanıklığı (RVT), diyabetik retinopatiden sonra en sık görme kaybına neden olan retinal vasküler hastalıktır. Hem Santral Retinal Ven Tıkanıklığı (SRVT) hem de Retinal Ven Dal Tıkanıklığı (RVDT) görme kaybını düzeltmek ve gelecekte olabilecek komplikasyonları önlemek açısından benzer stratejiler ile tedavi edilir. Kullanılan girişimler diyabetik retinopati için kullanılanlara benzerdir. Erken tedavi ile en iyi sonuçları sağlanırken her hasta için tedavi gerekmemektedir.
Tetkikler
Akut RVT’li hastaların genellikle eşlik eden kardiyovasküler hastalıkları da vardır. 65 yaş üstü hastalarda en sık görülen risk faktörleri hipertansiyon, sigara kullanımı, diyabet ve hiperkolesterolemidir.
65 yaş altı ve hipertansiyonu olmayan hastalarda ise Faktör 5 leiden mutasyonu veya aktive protein C (APC) rezistansı, protein S ve antitrombin 3 eksikliği ve antifosofolipid sendromu gibi hematolojik hastalık riski yüksektir.
RVT için diğer risk faktörleri ise açık ve kapalı açılı glokomdur. Açı derecelendirmesi için ve iris neovaskülarizyonunu değerlendirmek için gonyoskopi yapılması önerilmektedir. Floresein anjiyografi ile muayene tüm RVT hastalarında yapılmalıdır.
Elektrobiyolojik testler klinik açıdan ve hasta tedavisi açısından yararlı olabilir. Tam saha elektroretinografi iskemik ve noniskemik SRVT ayrımında %80-90 sensitivitesi ve %70-80 spesifitesi ile yardımcı olabilir. Eğer belirgin supresyon varsa daha sık takip gerekir.
Düşük multifokal ERG amplitüdlerinin optik koherens tomografide (OCT) artmış retina kalınlığı ile korrele olduğu gösterildiği için daha agresif tedavi gerektirebilmektedir. Multifokal ERG ile tedavi cevabının değerlendirildiği bir çalışmada, daha kısa implicit zamanlarının anti-VEGF tedavisi sonrası retinal fonksiyon iyileşmesinin bir işareti olduğu gözlenmiştir.
Tedavi
Tüm RVT hastalarında tedavi gerekmez. SRVT’de hastaların üçte birinin kendiliğinden düzeldiği, üçte birinin aynı kaldığı ve üçte birinin de daha kötüye gittiği bilinmektedir. Maalesef, spontan düzelmeyi beklerken iskemik forma dönüşümün gerçekleştiği ve görme kaybının geri dönüşümsüz olarak kaybolduğu olgular da ortaya çıkabilmektedir.
Buna karşılık; tedavi ile noniskemik RVT ve maküla ödemi olan hastalarda anti-VEGF tedavi ve steroid tedavisi ile çok iyi cevap alınabilir. Bunun yanı sıra bazı hastalar çok uzun süre boyunca tedaviye bağımlı kalabilmektedir. RVDT hastalarının %13’ünde noniskemik ödem spontan olarak düzelmektedir.
Anti VEGF: Akut RVT tedavisinde anti-VEGF ilaçlarından bevacizumab, ranibizumab ve afliberceptin görmeyi artırdığı ve görmeyi engelleyen maküla ödemini azalttığı gösterilmiştir. SRVT vakalarında bevacizumab ve afliberceptin %60 oranında 15 harften fazla düzleme sağladığı çalışmalarda gösterilmiştir. RVDT için de 15 harften fazla düzelme oranı bevacizumab ve ranibizumab için bildirilmiştir. Bevacizumab ve ranibizumab VEGF-A yı bloke ederken; Aflibercept VEGF-A’yla birlikte VEGF-B ve plasental büyüme faktörünü inhibe eder. Tüm bu faktörlerin RVT ile ilişkili görme kaybının patofizyolojisinde rol aldığı bilinmektedir. Sadece ranibizumab ile tedavi edilen dirençli RVT vakalarında aflibercept enjeksiyonu görme keskinliğini arttırıp normal retina yapısının restore edilmesini sağlayabilir. Tersi şeklinde ilaç değişiminde de cevap alınabilmektedir. Dirençli vakalarda diğer alternatif tedavi, steroid ilave edilmesidir.
Anti-VEGF enjeksiyonlar genellikle ödem çözülünceye kadar aylık olarak uygulanmaktadır. Sonrasında ise gerektikçe tedavi (PRN) veya tedavi et ve uzat protokolüne geçilebilmektedir. Tedavi et ve uzat protokolünde; tedavi aralıkları ikişer hafta ara ile üç aya kadar uzatıldıktan sonra tedavi kesilebilmektedir. Eğer ödem tekrarlarsa tekrar ödem geçinceye kadar aylık enjeksiyonlara başlanmaktadır. Bu strateji YBMD için olan klasik tedavi et ve uzat protokolünden biraz farklıdır. Bir çalışmada iskemik SRVT olgularında VEGF ve IL-6 vitreus seviyelerinin herhangi bir retinal hastalıktakinden çok daha fazla olduğu bildirilmiştir. Bu yüzden özellikle SRVT için diğer maküla ödemi yapan sebeplerden çok daha agresif ve kısa aralıklı tedavi gerekebilir. Seçilmiş vakalarda maküla ödemini efektif olarak tedavi etmek ve taşiflaksi nedenli rebound ödemi önlemek için başlangıçta iki haftalık aralarla tedavi gerekebileceği bildirilmektedir.
Steroidler
Steroid uygulaması RVT ilişkili maküla ödemi nedeniyle oluşan görme kaybını tedavide de etkindir. Yavaş salınımlı deksametazon implantın (Ozurdex) randomize klinik çalışmalarla RVT’li hastalarda görmeyi düzelttiği gösterilmiştir. Hastaların %30’unda tedavi sonrası altmışıncı günde ilk görmeye göre 15 harf veya daha fazla artış olmuştur. Bununla birlikte steroid tedavisinin göz içi basıncı artışına veya fakik hastalarda kataraktın ilerlemesinde neden olabileceği akılda tutulmalıdır.
Anti-VEGF tedavinin kontrendike olduğu durumlarda da (hamilelik, yeni geçirilmiş kardiyovasküler ve serebrovasküler olay gibi) steroidler önemli bir tedavi aracıdır. Ayrıca vitrektomize gözlerde anti-VEGF etki süresi kısaldığı için steroidler tercih edilebilmektedir.
İntravitreal triamsinolon asetonid (IVTA) RVT için kullanılmakta ve etkili olabilmektedir. Triamsinolonun prezervatif içeren ve içermeyen birçok formülasyonu bulunmaktadır. Prezervatifsiz formu RVT ye bağlı maküla ödeminde tercih edilmelidir. Steroid ile tedavi planlanan olgular; afakik ise, sütüre edilmiş göz içi lensine (GİL) sahip ise ve ön kamara GİL olan olgulardan oluşuyor ise IVTA deksametazon implanta göre daha fazla tercih edilebilir. Çünkü implant bu durumlarda ön kamaraya geçerek kornea dekompanzasyonuna neden olabilmektedir.
SCORE çalışmalarında IVTA’nın 1 mg ve 4 mg dozlarında SRVT’ye ikincil maküla ödemi tedavisinde gözlem grubuna göre daha iyi olduğu gösterilmiştir. Bununla birlikte 12 aylık sürede GİB düşürücü ilaç gerekliliği 4 mg grubunda %35 iken 1 mg grubunda bu oran %20 olarak bulunmuştur.
Güçlü topikal steroid difluprednate (Durezol, Alcon) yükleme dozu ile RVT ye bağlı maküla ödemi tedavisinde kullanılabilmektedir. Non-steroid anti-inflamatuar ajanlar da bu tip vakalarda tedaviye ilave edilebilmektedir. Uzun dönemli glokom komplikasyonlarını engellemek için hastalara aynı anda karbonik anhidraz inhibitörleri ve alfa-2 adrenerjik reseptör agonistleri başlanması da önerilebilmektedir.
Lazer
Lazerin RVT nedenli görme kaybını azalttığı gösterilmiştir. RVDT Çalışmasında 20/40 veya daha kötü görmesi olan ve 3 ay veya daha uzun süredir maküla ödemi olan hastalarda grid lazer fotokoagülasyonla ortalama 1.33 sıra görme artışı olduğu belirlenmiştir.
Panretinal fotokoagülasyon (PRP); retinal neovaskülarizasyon, vitreus hemorajisi ve ciddi iskemi alanları olan hastalar için endikedir. SRVT olgularında PRP’nin iris neovaskülarizasyonunu engellemede etkin olmadığı gösterilmiştir ve PRP’nin retinal veya iris neovaskülarizasyonu veya vitreus hemorajisi varlığı gibi yüksek riskli durumlarda kullanılması gerektiği ifade edilmektedir.
Maküler grid lazerin de görme iyileşmesi için yararlı olmadığı ancak 65 yaşından genç hasta grubunda bir miktar etkili olduğu bildirilmiştir.
Hem SRVT hem de RVDT için grid lazer ile elde edilen görme artışı anti-VEGF veya steroid implantı tedavisiyle gözlemlenenden çok daha azdır. Bu yüzden; lazer diğer tedavilere cevapsız rezidüel kronik ödemli hastalar için veya artık diğer tedavi seçeneklerinin mümkün olmadığı durumlar için (örn; son dört ay içinde geçirilmiş kardiyovasküler olay nedeniyle anti-VEGF kontrendikasyonu olan steroid responder olgular) kullanılmalıdır.
Perifer iskemik alanlara PRP lazer uygulaması uzun dönem anti VEGF enjeksiyon sıklığını azaltabilir ama enjeksiyonların kendisi de periferik iskemi alanlarını genişletebilir. Bir çalışma SRVT hastalarında iskemik retinaya PRP’nin görme artışı sağladığını gösterirken başka bir kısa dönemli çalışma görmeye veya enjeksiyon sıklığına etkisini göstermemiştir.
Vitrektomi
Vitrektomi akut RVT vakalarında retina dekolmanı olması halinde endikedir. Maküla deliği ve kronik vitreus hemorajisi olan seçilmiş vakalar da yarar görebilir. Progresif epiretinal membran da sınırlı anti-VEGF ve lazer tedavisi cevabına yol açabilir. Vitrektomi sıklıkla dirençli maküla ödemi olan bu vakalarda endikedir. Vitrektomi sonrası anti VEGF ajanların etki süresi kısaldığı için enjeksiyon sıklığında artış gerekebilir.
Dekompresyon cerrahisi artık nadiren uygulanmaktadır. Diğer tedavilerin kontrendike olduğu belirgin tıkanıklığı olan hastalarda dekompresyon uygulaması önerilebilmektedir.
Sonuç
Özet olarak anti-VEGF tedaviler RVT tedavisinde önemli araçlarımızdır. Deksametazon implant seçilmiş vakalarda uzun etki süresi ile ilk tedavi seçeneği olabilir ama steroide bağlı glokom ve katarakt oluşumu nedeniyle sınırlılıkları vardır. Lazer tedavisi bir zamanlar primer tedavi iken adjuvan tedavi durumuna gelmiştir ve bazı hastalarda enjeksiyona bağımlılığı azaltabilir. En agresif girişim olan vitrektomi cerrahisi görmeyi tehdit eden retina dekolmanı, epiretinal membran ve açılmayan vitreus hemorajisi durumlarında endikedir.
[Kaynaklar: 1- Hayreh SS, Klugman MR, Podhajsky P, Kolder HE. Electroretinography in central retinal vein occlusion. Correlation of electroretinographic changes with pupillary abnormalities. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1989;227(6):549-61. 2-. Yasuda S, Kachi S, Ueno S, Piao CH, Terasaki H. Flicker electroretinograms before and after intravitreal ranibizumab injection in eyes with central retinal vein occlusion. Acta Ophthalmol. 2015 Sep;93(6):e465-8. 3- Asahi MG, Bobarnac Dogaru GL, Onishi SM, Gallemore RP. Strong topical steroid, NSAID, and carbonic anhydrase inhibitor cocktail for treatment of cystoid macular edema. Int Med Case Rep J. 2015 Dec 1;8:305-12. 4- Pham D, Yu J, Nguyen C, Gallemore RP. Management of Macular Edema in RVO. Retinal Physician, Volume: 12 , Issue: November 2015, page(s): 2529. 5- Noma H, Funatsu H, Mimura T, Harino S, Hori S. Vitreous levels of interleukin-6 and vascular endothelial growth factor in macular edema with central retinal vein occlusion. Ophthalmology. 2009 Jan;116(1):87-93.]
Not: Katkılarından dolayı Dr. Kurtuluş Serdar ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.
Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.
(Kurtuluş S, Çıtırık M, Teke MY. Retinal Ven Tıkanıklığına Bağlı Maküla Ödeminin Tedavisi. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/09/2021).
