Patolojik Miyopi ile ilişkili Retina Dekolmanı olgusuna yaklaşım; Prof. Dr. Turgut YILMAZ’ın Uzman Görüşü
Okuma:436
RC: Değerli Hocam bu önerimizi kabul ettiğiniz için öncelikle teşekkür ediyoruz. Kısaca kendinizden ve kliniğinizden bahseder misiniz?
TY: Ben sizlere bu nazik davetiniz için teşekkür ederim. 1999 yılında Göz Hastalıkları uzmanı oldum. 2006 yılında Fırat Üniversitesinde Doçent, 2011 yılında ise İnönü Üniversitesinde Profesör olarak atandım. İstinye Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalında Öğretim Üyesi olarak görev yapmaktayım. Tıbbi ve Cerrahi retina ile ilgilenmekteyim.
RC: Hocam izninizle olgu üzerinden konuşmaya geçelim. 43 yaşındaki erkek hastanın sol gözünde 2 haftadır görme azlığı şikâyeti olup görme keskinliği el hareketleri seviyesindedir. Sağ göz görme keskinliği 20/25 düzeyindedir. Göz içi basınçları normal sınırlardadır. Biyomikroskobik muayene bulguları doğaldır. Fundus muayenesinde sol göz retina dekole iken sağ göz patolojik miyopi bulguları belirlenmiştir. Sistemik sorguda özellik bulunmamaktadır. Özgeçmiş ve Soy geçmiş sorgulamada oküler hastalık öyküsü yoktur. Bu bilgiler eşliğinde size başvuran hastaya yaklaşımınız ve önerileriniz ne olur?
TY: Bu hastanın sol gözünü dilate ederek biyomikroskopik geniş alan lensler ile fundus muayenesi yaparım. Retina dekolmanınına yol açan retina yırtığının büyüklüğü, sayısı ve lokalizasyonu hem kendi cerrahi planlamamda, hem de hasta ile paylaşacağım risk analizinde önem arz etmektedir. Ayrıca diğer gözün retinasının da mutlaka taranması gerekir.
RC: Patolojik Miyopi ile ilişkili Retina Dekolmanı olgularında, dekolman gelişimi öncesinde en önemli risk faktörleri nelerdir?
TY: Patolojik miyopi ile retina dekolmanı gelişmesi arasındaki ilişki literatürde yıllardır bildirilmiş olup miyopinin derecesi ile doğru orantılıdır. Patolojik miyopide retina dekolmanına predispozisyon oluşturabilecek periferal retinal dejenerasyonlar en önemli risk faktörüdür denilebilir. Bunun dışında arka vitreus dekolmanı, katarakt veya refraktif cerrahi geçirilmesi, Nd-YAG lazer uygulaması, travma ve diğer gözde retina dekolmanı geçirmiş olması diğer risk faktörleri olarak sayılabilir.
RC: Patolojik Miyopi ile ilişkili Retina Dekolmanı olgularında pnömotik retinopeksi uygulaması için neler söylersiniz?
TY: Pnömotik retinopeksi özellikle üst yarı yırtıklı retina dekolmanlarında ve PVR’ı olmayan uygun vakalarda tercih edilebilecek bir cerrahi yöntem olup hem normal retina dekolmanlarında hem de patolojik miyopili retina dekolmanlarında uygulamaktayım. Diğer cerrahi yöntemlere göre daha az cerrahi travma oluşturması ve silikon alımı gibi mükerrer cerrahi gerektirmemesi önemli avantajlarıdır. Uygun hasta seçimi ise cerrahi başarıda kilit rol oynamaktadır.
RC: Patolojik Miyopi ile ilişkili Retina Dekolmanı olgularında konvansiyonel dekolman cerrahisi uygulama için neler söylersiniz?
TY: Patolojik miyopi ile ilişkili retina dekolmanı olgularında konvansiyonel dekolman cerrahisini geçmiş yıllarda çok sık olarak uygulamakta idim. Ancak günümüzde hem teknolojik hem de cerrahi tekniklerdeki gelişmeler sayesinde daha az ihtiyaç duymaktayım. Buna rağmen inferior dev yırtık, retinal diyaliz ve PVR’lı travma olgularında zaman zaman uyguladığım kıymetli bir cerrahi yöntemdir.
RC: Rutin prosedürünüzde hangi gauge vitrektomiyi ve hangi cihazı tercih ediyorsunuz? Neden?
TY: Rutin cerrahi prosedürümde 23 G sistemi kullanıyorum. Bunun dışında 25 ve 27 G sistemler de meslektaşlarımız tarafından uygulanmaktadır. 23 G dışındaki iki sistemi de kullandım. Bunların hepsi transkonjonktival sistemler olup kesi küçüldükçe cerrahi travma elbette ki daha az olmaktadır. 27G sistemde cerrahi sırasında probların eğilebildiğini gördüm. Özellikle diyabetik membranlı olgularda 25 ve 27 sistemler bazı avantajlar sunabilir. Ancak şu ana kadar 23 G sistem ile ilgili bir sorun yaşamadım. Cihaz olarak Alcon Constellation kullanıyorum ve memnunum.
RC: Ameliyatta planladığınız vitrektomi işlemiyle aynı anda lens alımını ne zaman uyguluyorsunuz? Kombine cerrahi için kriterleriniz nedir?
TY: Kombine cerrahiyi mecbur kalmadıkça yapmamaya çalışıyorum. Ancak bu durum çoğu zaman vaka ile ilgili olmaktadır. Örneğin cerrahi sırasında arka segmenti görmeme engel olmayacak bir diyabetli olguda silikon vermeyi de planlamış isem kombine cerrahi yapmıyorum. Ancak iyi bir vitre tabanı temizliği gereken PVR’li bir dekolman olgusunda lensi almak gerekir. Genç hastalarda akomodasyon kaybına yol açacağından dolayı mümkün olduğunca lensi korumak istiyorum.
RC: Vitrektomide uygulama sıralamanız nedir? Rutinde triamsinolon kullanıyor musunuz?
TY: Vitrektomide uygulama sırası aslında standarttır. Örneğin klasik üçlü giriş, kor vitrektomi….vs. gibi. Ancak vakalardaki manipülasyonlar değişkenlik gösterebilir. Triamsinolonu sık kullanıyorum. Özellikle arka hyaloidi kaldırırken bana kolaylık sağlamaktadır. Ayrıca perifer vitreusun da daha iyi görünür hale gelmesini sağlamaktadır.
RC: Patolojik Miyopi ile ilişkili Retina Dekolmanı olgularında vitrektomi uygulamaya başlarken dikkat edilmesi gereken önemli noktalar nelerdir?
TY: Patolojik Miyopi ile ilişkili Retina Dekolmanı olgularında vitrektomi pratiği birçok ince ayrıntılar gerektirmektedir. En basitinden sklerotomi giriş yerinden tutunda istenmeyen lens hasarına kadar birçok istenmeyen iyatrojenik sorunlara açıktır. Ayrıca gözün ön-arka çapı daha uzun olduğundan rutin kullandığınız enstrümanlar cerrahi sırasında yetersiz kalabilir. Bunun dışında bu gözlerde fundus görünümü sarı-beyaz renkte olduğu için yırtık ve deliklerde kontrast oluşmaz ve kolaylıkla gözden kaçabilir. Bu olguların lokal anestezisini yaparken de perforasyon açısından daha dikkatli olmak gerekir.
RC: Rutin cerrahinizde ILM/Membran boyası kullanıyor musunuz ve ILM peeling uyguluyor musunuz?
TY: Rutin cerrahimde ILM/Membran boyasını gereken vakalarda kullanıyorum. Çünkü kontrast sağlayarak ILM yi ve membranı görünür hale getirmekte ve işimizi kolaylaştırmaktadır. Eğer maküler hol, epiretinal membran veya skizis var ise peeling uyguluyorum.
RC: Vitrektomide intraoperatif lazer uygulama prosedür ve parametreleriniz nelerdir?
TY: Dekolman vakalarında cerrahi sırasında yırtık etrafına ve diğer bölgelerdeki riskli dejenerasyon alanlarına lazer uyguluyorum. Endolazerin gücünü retinada oluşturduğu yanık lezyonunun beyazlığına göre ayarlıyorum. Çok güçlü lazer retinada hol oluşturabilir. Bu nedenle dozunda yapmak yararlı olacaktır.
RC: Cerrahi bitiminde tamponad seçim, uygulama ve tercih kriterleriniz nelerdir?
TY: Üst yarı yırtıklı dekolmanlar ve PVR olmayan hastalarda gaz tamponad tercih ediyorum. Gaz tamponad olarak C3F8 veya SF6 kullanıyorum. Bunun dışındaki olgularda silikon yağını tercih ediyorum.
RC: Cerrahi sonrası hastaya pozisyon verme için uygulamanız var mıdır? Varsa nedir?
TY: Hastaya cerrahi sonrası pozisyon neredeyse tüm hastalarda gerekmektedir. Bu konuda hasta uyumu çok önemlidir. Cerrahiden sonra hastaya ve hasta yakınlarına sıkı sıkı uyarılarda bulunuyorum. Çünkü yırtığın lokalizasyonuna göre pozisyon uygulanmazsa cerrahi başarı etkilenmektedir.
RC: Cerrahi sonrası topikal ve/veya sistemik tedavi uygulamanız nedir?
TY: Cerrahi sonrası tüm hastalarımıza rutin olarak topikal antibiyotik, steroid ve sikloplejik ilaç veriyoruz. Aksi gerekmedikçe 20 gün yeterli olmaktadır. Tıbbi bir zorunluluk olmadıkça sistemik tedavi uygulamıyoruz.
RC: Cerrahi sonrası ne zaman kontrole çağırıyorsunuz? Kontrolde dikkat ettiğiniz bulgular nedir? Başarı kriterleriniz nelerdir?
TY: Cerrahi sonrası 1. Gün, 1. hafta ve 1. ayda kontrol yapıyorum. Kontrolde görme keskinliği, göz içi basıncı ve ön-arka segment muayenelerini yapıyorum. Bu kontrollerde herhangi bir sorun yok ise başarılı kabul ediyorum.
RC: Genel bir ifadeyle Patolojik Miyopi ile ilişkili Retina Dekolmanının rutin retina dekolmanı cerrahisinden farklı özellikleri ve cerrahi yaklaşım farklılıkları için neler söylersiniz?
TY: Patolojik Miyopi ile ilişkili Retina Dekolmanının rutin retina dekolmanı cerrahisinden farklı birçok özelliği vardır. Her şeyden önce anatomi farklıdır ve maalesef bu hem hastanın hem de hekimin aleyhinedir.
RC: Patolojik Miyopi ile ilişkili Retina Dekolmanının diğer gözünü değerlendirme ve yaklaşım için neler söylersiniz?
TY: Patolojik Miyopi ile ilişkili Retina Dekolmanı gelişmiş bir olgunun diğer gözünde dekolman gelişme riski normal bireylere göre çok daha fazladır. Bu vakaların dekolmanlı gözünün cerrahisi kadar önemli olan bir husus ta diğer gözlerinin detaylı retina muayenelerinin yapılmasıdır. Diğer göz perifer retinalarında riskli bir dekolman öncüsü lezyonu var ise bunların zaman kaybetmeden lazer ile profilaktik tedavisi yapılmalıdır.
RC: Başka eklemek istediğiniz mesajınız var mıdır?
TY: Patolojik miyopili olguların rutin poliklinik muayeneleri sırasında gözlerinin durumu ve fotopsi ile travma konusunda uyarılmaları uygun olur kanaatindeyim.
RC: Değerli cevaplarınız için teşekkür ederiz
TY: Ben teşekkür eder, başarılarınızın devamını dilerim.
Not: Katkılarından dolayı Dr. Turgut YILMAZ ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.
Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.
(Yılmaz T, Çıtırık M, Teke MY. Patolojik Miyopi ile ilişkili Retina Dekolmanı olgusuna yaklaşım; Prof. Dr. Turgut YILMAZ’ın Uzman Görüşü. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/09/2020).
