Optik Pit Makülopatisinde hastaya yaklaşım: Doç. Dr. Mehmet Yasin TEKE’nin Uzman Görüşü


Okuma:1153

RC: Hocam öncelikle bu önerimizi kabul ettiğiniz için teşekkür ediyoruz. Kısaca kendinizden ve kliniğinizden bahseder misiniz?

MYT: Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ulucanlar Göz Eğitim ve araştırma hastanesinde çalışmaktayım. 25 yıldır tıbbi ve cerrahi retina alanında çalışıyorum. Ulucanlar Göz Hastanesinin Türkiye ve dünya çapında bir eğitim hastanesi olduğunu biliyorum ve görüyorum.

 

RC: Hocam izninizle olguya geçelim. Resimlerde Optik Pit Makülopatisi tanısı konmuş görme keskinliği 2/10 olan 32 yaşındaki bayan hastanın renkli fundus fotosu, fundus otofloresans (FOF), Optik koherens tomografi (OCT)  görüntülerini görüyorsunuz. Hastaların görüntülerini yorumlar mısınız ve görüntüler eşliğinde neler söylersiniz?

MYT: Sağ göz renkli fundus fotoğrafında optik disk temporaline yerleşmiş piti, pit kenarından çıkan siliyoretinal arteri, arklar arasında geniş bir seröz dekolmanı ve subretinal alanda çok sayıda granüler tarzda birikintiler olduğu izlenmektedir. Ayrıca fovea alanda delik gibi izlenen dış retinal yırtık görülmektedir. Fovea alanda sanki delik varmış gibi bir görünüm de dikkati çekmektedir. FOF görüntüsünde subretinal alanda çok sayıda hiperotofloresan görüntüler (fagosite edilememiş fotoreseptör dış segmentleri) ve seröz dekolman alanı net olarak görülmektedir. Yatay maküler OCT de retinoskizis, seröz dekolman (bilaminer yapı görümü pit makülopatisi için patognomoniktir. Bazı olgularda sadece retinoskizis, bazen de sadece seröz dekolman OCT bulgusu olabilir.).

 

RC: Optik Pit ve Makülopatisi nedir? Kısaca genel bir bilgi verir misiniz?

MYT:   Optik pit diskin konjenital kaviter lezyonlarından olup, optik diskin içinde, değişen büyüklüklerde, sıklıkla temporal yerleşimli, gri-beyaz yuvarlak veya oval bir çukurluktur. Optik pit makulopatisi pitle ilişkili olarak retinada seröz bir dekolmanın gelişmesi, peripapiller vitre traksiyonu ile retinoskizisin geliştiği, kistik dejenerasyon ve dejeneratif pigment epitel değişiklerini kapsayan makülopatidir. Böyle bu tablo doğal olarak görmeyi azaltacaktır.

 

RC: Optik pitin ve Makülopatinin gelişimsel mekanizması nedir? Makula altı sıvının kökeni nedir?

MYT: Presipite eden neden olarak vitreus traksiyonu düşünülmekte ve temporalde yerleşimli ve büyük çaplı ODP’lerde bu riskin arttığı bildirilmektedir. Peripapiller subaraknoid boşluk yolu ile serebrospinal sıvı, likefiye vitreus, pit tabanındaki sızdıran kan damarları, orbital alandan gelen sıvının seröz dekolmanın nedeni olabileceği ileri sürülmüş olmasına rağmen halen tartışmalı bir konudur. Serebrospinal sıvının seröz dekolmanın kaynağı olması büyük bir olasılıktır.

 

RC: Optik disk makülopatisi ne zaman ve hangi oranda görülür?

MYT: Olguların yaklaşık %25-75’inde (ortalama % 45), non-regmatojen, seröz retina dekolmanı veya erken dekolmanı düşündürün işaretler en sık ikinci ve üçüncü dekadlarda görülmektedir. Optik pit makulopatisi 1/11000 sıklıkta ve kadın ve erkeklerde eşit oranda görülür.

 

RC: Bu olgular kliniğe hangi semptom ve bulgularla başvurur?

MYT: Optik disk makülopatisi gelişmedikçe sıklıkla asemptomatiktir, rutin oküler muayene sırasında fark edilirler.

 

RC: Böyle hastalar size başvurunca ilk muayenede hangi tetkikleri yaptırırsınız? Neden?

MYT: Hastalığın tanısında klinik yaklaşım temeldir. Muayene sonucu klinik deneyim size hangi tetkiklerin yapılması gerektiğini gösterir. Bu hastalarda renkli fundus fotoğrafı, FOF ve OCT hastaların takibi ve cerrahi sonuçların değerlendirmesinde önemlidir. FOF her hastada istenmeyebilir, ama cerrahi sonrası takiplerde değişimin (hiperotofloresasn görüntülerde azalmanın)   gösterilmesinde önemlidir.

 

RC: Optik Pit ve makülopatisinin ayırıcı tanısında dikkat edilecek hastalıklar nelerdir?

MYT: 3 ana başlıkla ifade edebiliriz.

1- Optik diskte değişiklik ile seyreden hastalıklar:  Optik diskte kaviter lezyon yapan patolojilerden (optik disk kolobomu, morning glory anomalisi, koroidal ve skleral kreset şeklindeki disk anomalilerinden hipoplastik diskten ve glokomatöz optik nöropatiden)

2- Seröz dekolman yapan hastalıklar (santral seröz koryoretinopati, koroid neovasküler membranı.)

3-Retinoskizis yapan hastalıklar (X- bağlı retinoskizis, foveal familyal retinoskizis) ayırıcı tanısının yapılması gerekir.

 

RC: Cerrahi tedavi kararında neleri dikkate alırsınız? Hangi olgularda ameliyat yapmayı düşünürsünüz? Neden?

MYT: Optik pit makulopatisinde hasta kabul ettiği takdirde ve ameliyat olmasına engel yoksa tüm olgulara ameliyat öneririm. Çünkü takiple spontan düzelme olabilirse de ne zaman ve hangi görme ile düzeleceği belli olmadığı için cerrahiyi tercih ederim.

 

RC: Cerrahi tedavide eskiden sık kullanılan tercihiniz neydi, şimdi rutinde tercihiniz nedir?

MYT: Daha önceleri pit kenarına eksternal argon lazer ile baraj uyguluyordum ama nedene yönelik bir yaklaşım olmadığı için artık kullanmıyorum. Pit makulopatisinde temel patoloji vitreus traksiyonu olduğu için rutin uygulamamız PPV dir. Kafa içi basıncı ve göz basıncı değişiklikleri de pit makulopatisi oluşmasında önemli,  çünkü her pit hastasında makulopati gelişmediğini unutmayalım.

 

RC: Rutin ILM soyar mısınız? Ne zaman soyarsınız?

MYT: Bu cerrahide hiç ILM soymadım. Bazı çalışmalarda pit olmadan gelişen retinoskizis olgularında peripapiller vitre traksiyonunun gidermek için PPV+ILM soyulmasının etkili olduğu belirtilmektedir.

 

RC: Cerrahi tedavide lazer uygulaması ve tamponad kullanır mısınız? Hangisini tercih edersiniz? Neden?

MYT: Rutin PPV uyguladığım olgularda tamponad kullanmıyorum. Daha önceleri PPV+LAZER+C3F8 uyguladım üçlü girişimlerde c3f8 kullanıyordum. Artık sadece PPV yapıyorum, lazer ve tamponad uygulamıyorum.

 

RC: Hastanın bulgularında iyileşme ne zaman bekliyorsunuz? Ne kadar beklemek gerekir?

MYT: Bu önemli bir nokta. Hastaya iyileşme süresinin aylar hatta yıllar sonra alabileceğini belirtmek gerekir. İyileşme sürecinde önce retinoskizis daha sonra seröz dekolmanın düzelmektedir.

 

RC: Cerrahide dikkat edilmesi gerektiğini düşündüğünüz noktalar nelerdir?

MYT: Her cerrahide temel hastaya zarar vermemektir. Neden vitre traksiyonu olduğu için bu traksiyonun giderilmesi cerrahinin tamamlanması için yeterlidir. Bu hastalar sıklıkla genç olduğu için arka vitre çok sıkı yapık olduğundan arka vitre ayrılması için diskten başka bir alana kaymamak çok önemlidir.  

 

RC: Cerrahi tedavi sırasında hangi komplikasyonlarla karşılaşılabilir?

MYT: Vitreoretinal cerrahide olabilen tüm komplikasyonlar bu cerrahide de gelişebilir. Yani; Katarakt, Göz içi basınç artışı, Makula deliği, Koroidal neovaskülarizasyon, Görme alanı defekti,  İdiyopatik retinal yırtık…

 

RC: Cerrahi tedavi sonrasında hangi komplikasyonlarla karşılaşılabilir?

MYT: Cerrahi sonrası en önemli komplikasyon cerrahinin başarısızlığı pit makulopatisinin devam etmesidir. En önemli nedeni arka vitrenin tam ayrılamaması ya da hastaya daha önceden eksternal baraj lazer uygulanmasıdır.

 

RC: Cerrahi tedavi sonrasında takipleri nasıl yaparsınız? Takiplerde hangi tetkikleri istersiniz? Tecrübelerinize göre Optik Pit Makülopatili olgularda cerrahi sonrası stabilizasyon kaçıncı ayda olur?

MYT: İlk bir ayada hastayı 2 defa muayene ederim. Daha sonra 2 ay arayla 6 ay sonrada 3 ayada bir izlerim. Takiplerde OCT olmaz ise olmazdır. Olgularımızın ortalama stabilizasyonları 12-16 ay arasında olmaktadır. 6 ayda olanlar olduğu gibi 2 sene sonra olanlarda vardır.

 

RC: Başka eklemek istediğiniz mesajınız var mıdır?

MYT: Optik pit makulopatisinde değişik yaklaşımlar uygulanabilir. Deneyimlerimiz bize şunları söylemektedir.

• Optik pit makulopatisinde tercih edilen PPV dir.
• PPV ile değişik kombinasyonlar uygulanabilir
• Ek girişimlerin etkisi net değildir
• Gaz kullanılması veya ILM soyulması sadece PPV uygulanmasına üstün değildir
• Okriplazmin tedavisinin etkinliği henüz şüphelidir.
• ODM tedavi edilebilir bir makulopatidir (minimal cerrahi ile maksimum sonuç)

 

RC: Değerli cevaplarınız için teşekkür ederiz.

MYT: Retinaclub’ın OFTALMOLOJİYE yaptığı değerli katkıları için ben teşekkür eder, başarılar dilerim.

 

Not: Katkılarından dolayı Dr. Mehmet Yasin TEKE ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.

 

Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.

(Teke MY, Çıtırık M. Optik Pıt Makülopatisinde hastaya yaklaşım: Doç. Dr. Mehmet Yasin TEKE’nin Uzman Görüşü. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/07/2018).